第一辑　　 金属接骨钢板、接骨螺钉、接骨钢针使用说明

　　 金属外科植入物为外科医师进行骨固定手术提供了一种手段，在骨折处理和重建外科中颇具帮助。但植入物本身的作用，仅仅是协助骨的愈合，而并非企图取代正常的骨结构。通俗地说，在骨正常愈合时，它们是安放于骨折部位的体内夹板。骨及周边软组织的大小和承载可能会最终导致金属植入物的断裂。因此，保持骨折段处于制动状态，直至达到牢固的骨性愈合是十分重要的。牢固的骨性愈合应通过临床方法和放射学手段予以证实。所有金属外科植入物在实际使用中均受到重复性的应力作用，在此作用下金属发生疲劳。患者的体重、活动度及其是否遵守医嘱进行负重和承载等诸因素，均对植入物在体内所受力的大小和周次产生影响。
　　 外科医师不仅应充分具备有关植入物的医学和外科学方面的知识，而且还应对植入物的力学、金属学特性有所了解。术后护理极为重要，必须明确告诫患者，不遵循术后医属可引起植入物断裂和（或）移位，以致不得不需行修正手术，摘除已植入的器械。
　　 按国家行业标准生产的金属接骨螺钉和金属接骨钢板，其型式和规格基本符合国际上骨科AO组织对此类植入物的规定。在AO组织编著的《骨科内固定》一书中，对接骨螺钉和钢板的正确使用及有关力学分析均有详细介绍，敬请外科医师在应用前仔细阅读有关章节。
　　 适用范围
　　 接骨板供骨科手术时作骨折断端连接用；接骨螺钉供骨科手术时作骨折内固定用；接骨钢针供骨科手术时四肢骨折时插入髓腔内作固定用。

　　 力  应力  应变

　　  a  外力(f)作用于物体产生形变(δ/L)并且产生内应力状态F／A  (ε＝Force／area)。断裂极限可以用强
度和延伸率(ε)来表示(断裂时的拉伸状态)。
　　  b  一个给定物质的力学表现可以用应力应变图解来描述，应力和应变互相依存的关系如图所绘。断裂
极限可以用强度(应力极限6max)和最大形变(εmax＝断裂时的拉伸状态)来表示。
　　 c  力的三种成份和力矩的三种成份的表示，材料上的负荷。

　　 拉力螺钉技术原则
　　 a  要找到最佳位置和倾斜度，造成骨折加压的复位钳来暂时代替拉力功能。这又可以用来防止骨折的剪力。
　　 b  拉力螺丝钉取代复位钳，位于具有最好固定的位置和倾斜角度上。
　　 c  拉力螺丝钉的位置最好垂直于骨折面。根据Johner等人(1983)的经验，角平分线的应用只有在小于40°倾斜的截骨的固定中是正确的。如果截骨的倾斜角度达60°，由于拉力螺丝钉无法做到足够的倾斜，截骨将发生移位。
　　 d  光测弹性分析显示加压作用范围相对较小，这可以解释为什么单用1枚拉力螺丝钉无法克服扭力。
    Barrand(1982)与Eisner等人对拉力螺丝钉与保护钢板固定的结合进行了研究，分析了在早期康复，股骨和胫骨内固定不同形式的强度。                                                              

　　 预弯与轴向加量的关系　　
　　 轴向加压量保持持续。小量预弯(a)造成远侧皮质很小的加压。如预弯量太大(c)则近侧皮质无法获得有效加压。目的在于取得(b)所显示的两种情况的平衡。
　　 预弯钢板应用螺钉的适当顺序要将预弯的钢板固定于骨骼上，首先要固定中间的螺钉，然后才是外侧的螺钉(a)。如先固定外侧螺钉，由于对跨越外侧螺钉距离的骨骼来说钢板太长．因而造成近侧皮质张口(b)。
　　 a  如果在张力下，在直骨上放一个直钢板，仅直接靠近钢板的皮质有加压作用。因为骨向钢板侧弯曲。这造成稳定性下降。   
　　 b  在钢板中部稍加预弯后，用一个螺钉距骨折线1cm处将钢板固定，然后加压器的钩钩住钢板一端的孔和将加压器固定在骨上。这造成钢板下骨折处轻微的间隙，但对侧皮质接触。   
　　 c  只要扭转加压器的螺钉就产生张力。骨折面产生加压。当张力进一步增加，钢板被拉直，钢板与骨也变直。骨折面全在压力下，骨折处不再有任何间隙，通过接触和预应力稳定性大大增加。

　　 钢板加压力的测试   
　　 a  实验用钢板。一块内固定钢板(OCP)与应力机和导线相连。可以精确地测得该钢板应用于活体骨上的加压量及其变化。   
　　 b  在羊胫骨上的加压力测量．羊胫骨的横断截骨被两块互为直角置放的DCP所固定(这里画出两块钢板中的一块)。   
　　 c  应用到皮质骨的加压力。1800N力的加压初始值增加得非常缓慢，加压中的这种变化形式证明在加压区域中并没有发生伴有表面吸收的压力性坏死。

　　 螺钉加压力测量(Dlumlein等人  1977)
　　 a  实验性垫圈用以测量螺钉加压力。垫圈与应力机和经皮导线相连。
　　 b  记录螺钉上存在的加压力。三种初始加压力及其变化以点来描述。经过16周后，加压力下降缓慢.

　　 a  为使拉力螺钉在两骨折片间产生加压．其螺纹必须仅嵌住远侧的皮质。
　　 b  近端折片的皮质必须扩钻，以便形成“滑动”或无障孔。这将确保螺纹在远侧皮质嵌入攻丝孔。同时注意为达到最大加压，螺钉应与骨折线呈90°。c  如果螺纹嵌入远近两侧皮质，当拧紧时，固为两端皮质不能靠近，不能产生任何加压作用。为了完成最大的加压，拉力螺钉必须拧入在两个骨折片中心并与骨折面呈直角。

　　 一个拉力螺钉与骨折而呈直角拧入，提供了最大的折片间加压但最小的轴向稳定。在轴向负荷下，一个折片在另一个之上滑动伴随复位和固定的丧失。如果一个螺钉与骨的纵轴呈直角拧入，它将提供最大的轴向稳定，但当其被拧紧后会造成某些骨折片的错位。因此，最好的方法是一个螺钉与骨纵轴呈直角，其余的与骨折面呈直角。用二个以上的螺钉固定螺旋骨折时，中央的螺钉通常与骨的纵轴呈直角，这样可防止轴向移位。其余两枚螺钉与螺旋骨折面呈自角和确保最大的加压。

　　 螺钉孔和球形滑动原理
　　 a  球形(螺钉头)向下滑到斜形圆柱体(螺钉孔)，螺钉向下和水平的联合运动造成钢板下的骨水平移动
而钢板则相对不动。侧方移动成为不可能。目的是使螺钉头的位置处在倾斜和向下的圆柱体的交界点。在这个
点上，螺钉头与钉孔有一个球形接触。在不阻挡螺钉向骨折方向水平运动的情况下产生最大的稳定。
　　 b  螺钉孔被制成图a所描述的两个半圆柱体的形状。
　　 c  这里我们可以看到螺钉孔形状的准确图像。倾斜的半圆柱体是为了自动加压或自动负荷，水平圆柱体
将防止螺钉在水平道路上受阻。这保证了加压只产生在骨折处。
　　 d  倾斜滑动孔的图像及与它相应的球形螺钉头。我们看到在螺钉孔的左边部分为倾斜负荷面，右边部
分为水平滑动面。
 
　　 动力加压钢板的导向器
a  中和导向器(绿色)。它被放置螺钉距钉孔斜坡一端o.1mm产生一些轴向加压。
b  负荷导向器(金黄色)。它放置螺钉距钉孔斜坡一端lmm。
球形螺钉头与钉孔的几何形状之间相互作用，使螺钉在所有方向上呈一定角度拧入(在长轴上最大倾斜25°，侧方7°)

   　　 用动力加压钢板对一个短斜行骨折进行轴向加压固定(在纵轴上最大成角25°，侧方上7°)
　　 a  用4.5mm钻头首先滑动孔。
　　 b  复位骨折，用3.2mm套筒(3.2／4.5)通过钢板孔插入已钻的滑动孔中，在与钢板成钝角的对侧骨折段上用一个螺钉在中和位置上固定钢板。在钻3.2mm孔以前，向骨折段方向牵拉钢板(见箭头)，使4.5mm的导向器顶在钢板孔的斜坡上。
　　 c,d  将一个螺钉在负荷的位置上拧入另一折片。当螺钉被拧紧时，产生轴向加压。
　　 e  钻攻丝孔用以做拉力螺钉固定。测深、攻丝和拧入拉力螺钉。
　　 f  在中和位置拧入剩余的螺钉。

      　　 LC-DCP    使用步骤 ，操作之一
　　 a  首先用钢板连接骨折，使用中立导向器。第一个螺钉固定在骨折一端上，它与接近钢板的骨折线形成一个钝角：骨折面和钢板下产生的间隙使对侧骨折端向钢板上靠拢。中立导向器的箭头指向骨折，螺钉固定在远离骨折的中立位。
　　 b  骨折复位后，在骨折一端钻轴向加压孔，它与附近的钢板形成锐角。在这里使用负荷导向器。箭头再次指向骨折线产生加压。在此位置上，使用杆螺钉产生轴向加压具有极大的牢固性和强度(与标准的4.5mm皮质骨
钉相比)。相同的操作也用于拉力螺钉。钻一个滑动孔(4.5mm)和—个攻丝孔(3.2mm)。
　　 c  使用通用钢板导向器，先钻用于拉力螺钉的攻丝孔(2.2mm)。接着扩钻(4.5mm)近侧皮质形成滑动孔。至于其它任何应用如钻头用于倾斜的位置，三槽钻头钻孔的定位较常规的两槽钻头精确。
　　 d  拧入拉力螺钉和剩余的螺钉。
　　 e  完成内固定。如果骨质非常坚强，可用一些短螺钉在疏松的和／或小骨，可选用长螺钉和／或一个较长的钢板。

　　 锁骨中段严重移位骨折，选择3.5mm动力加压钢板或3.5mm重建钢板
　　 a  重建钢板能以调整其外形，以完全适合锁骨上面的S形状。
　　 b  3.5mm动力加压钢板可放置在锁骨的前面或腹侧面。由此可选用较长的螺钉，达到更牢固的固定。
　　 c  采用非手术方法复位锁骨外端骨折非常不稳定而且相当困难。固定这种骨折，可使用小型T型钢板。

    　　 手骨骨折的典型内固定
　　 第一和第二掌骨干骨折以2.7mm钢板固定。第五掌骨干骺端骨折使用L形钢板固定。拇指的第一节指骨的骨折和中指的第一节指骨骨折在侧方以微型钢板固定。关节头下指骨骨折以短微型髁钢板固定。第三掌骨和指骨的扭矩骨折以及关节内骨折以2.7mm或以微型拉力螺钉固定.

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第二辑　　  金属异形接骨板使用说明

　　 金属异形接骨板是根据人体的长骨两端特殊形状和生物力学需要设计的一些特殊钢板，同样地，为外科医师进行骨固定手术提供了一种手段，在骨折处理和重建外科中颇具帮助。但金属异形接骨板仅仅是协助骨的愈合，而并非企图取代正常的骨结构。通俗地说，在骨正常愈合时，它们是安放于骨折部位的体内夹板，骨及周边软组织的大小和形状制约了金属异形接骨板的大小和强度。如发生骨不连或延迟愈合，由于金属的疲劳，患者负重或承载可能会最终导致钢板的断裂。因此，保持骨折部位处于制动状态，直至达到牢固的骨性愈合是十分重要的。牢固的骨性愈合应通过临床方法和放射学手段予以证实。外科金属植入物在实际使用中均受到重复性的应力作用，在此作用下金属发生疲劳、患者的体重、活动度及其是否遵医嘱进行负重和承载等诸因素，均对植入物在体内所受力的大小和周次发生影响。
　　 长骨两端都有特殊的形状，手指、足趾所需的钢板与其它部位的也有所不同，根据外科手术的需要异形板有各种形状、大小不同。如YZSQ手足部异形板（小T形、小L形）；YCQ叉形异形板有Y形、三叶形，Y形并有各四孔、三孔等。Y形用于肱骨远端骨折，三叶形用于胫骨近端骨折；YLQ  L形异形板与YTQ  T形异形板均可用于胫骨近端、肱骨近端骨折（均有三孔、四孔、五孔）。
注册规格型号微型钢板，骨端钢板是习惯名称，对照YY0121-93应改为：
手足部异形板  YSZQ
T形异形板     YTQ
　　 根据需要对T型进行了调整，增加了孔，检测报告型号规格为Y型4孔异形板应改为叉形异形板YCQI，因需要在YCQI叉形异形板的基础上增加了五个孔。
 
螺钉孔和球形滑动原理
    a  球形(螺钉头)向下滑到斜形圆柱体(螺钉孔)，螺钉向下和水平的联合运动造成钢板下的骨水平移动
而钢板则相对不动。侧方移动成为不可能。目的是使螺钉头的位置处在倾斜和向下的圆柱体的交界点。在这个
点上，螺钉头与钉孔有一个球形接触。在不阻挡螺钉向骨折方向水平运动的情况下产生最大的稳定。
    b  螺钉孔被制成图a所描述的两个半圆柱体的形状。
    c  这里我们可以看到螺钉孔形状的准确图像。倾斜的半圆柱体是为了自动加压或自动负荷，水平圆柱体
将防止螺钉在水平道路上受阻。这保证了加压只产生在骨折处。
    d  倾斜滑动孔的图像及与它相应的球形螺钉头。我们看到在螺钉孔的左边部分为倾斜负荷面，右边部分为水平滑动面。
异形（解剖型）钢板
是根据骨骼特定部位的解剖形态设计的，特别使用于干骺端及其骨干移行处的骨折固定。其突出特点：
1.  与骨骼的形态相符，复位准确，具有良好的运动稳定性。
2.  钢板较薄，更容易使软组织闭合。
3.  能很好的满足长骨松质骨的干骺端复位，尤其接近关节的部位。
本公司解剖型钢板主要产品有：
胫骨远端外侧钢板：        用于胫骨远端外踝骨折固定
胫骨平台髁钢板：          用于胫骨平台侧方骨折固定
股骨远端钢板：            用于股骨远端髁部骨折固定
三叶钢板：                用于胫骨远端、肱骨近端骨折固定
Y型钢板：                用于肱骨鹰嘴窝骨折固定
T型钢板：                用于胫骨内髁、远端，股骨内髁，肱骨近端骨折固定
L型钢板：                单双曲结构左右式用于胫骨平台侧方骨折固定
小T型、斜T型钢板：     用于桡骨远端及手、足骨骨折固定   

动力加压钢板的导向器
a  中和导向器(绿色)。它被放置螺钉距钉孔斜坡一端o.1mm产生一些轴向加压。
b  负荷导向器(金黄色)。它放置螺钉距钉孔斜坡一端lmm。
球形螺钉头与钉孔的几何形状之间相互作用，使螺钉在所有方向上呈一定角度拧入(在长轴上最大倾斜25°，侧方7°)  

用动力加压钢板对一个短斜行骨折进行轴向加压固定(在纵轴上最大成角25°，侧方上7°)
a  用4.5mm钻头首先滑动孔。
b  复位骨折，用3.2mm套筒(3.2／4.5)通过钢板孔插入已钻的滑动孔中，在与钢板成钝角的对侧骨折段上用一个螺钉在中和位置上固定钢板。在钻3.2mm孔以前，向骨折段方向牵拉钢板(见箭头)，使4.5mm的导向器顶在钢板孔的斜坡上。
c,d  将一个螺钉在负荷的位置上拧入另一折片。当螺钉被拧紧时，产生轴向加压。
e  钻攻丝孔用以做拉力螺钉固定。测深、攻丝和拧入拉力螺钉。
f  在中和位置拧入剩余的螺钉。

　　 一个拉力螺钉与骨折而呈直角拧入，提供了最大的折片间加压但最小的轴向稳定。在轴向负荷下，一个折片在另一个之上滑动伴随复位和固定的丧失。如果一个螺钉与骨的纵轴呈直角拧入，它将提供最大的轴向稳定，但当其被拧紧后会造成某些骨折片的错位。因此，最好的方法是一个螺钉与骨纵轴呈直角，其余的与骨折面呈直角。用二个以上的螺钉固定螺旋骨折时，中央的螺钉通常与骨的纵轴呈直角，这样可防止轴向移位。其余两枚螺钉与螺旋骨折面呈自角和确保最大的加压。

用于胫骨平台的不同支持钢板

a  四孔T型钢板。    b  T型支持钢板。
c，d  L型支持钢板(左和右)。
e  注意用于胫骨平台侧方的T型L型支持钢板的双弯曲结构。
f，g  侧方胫骨髁钢板有5、7和9孔(左和右)T型钢板(a)固定胫骨内髁优于(b)。
h，h’外侧胫骨干台用L型钢板的支撑。
i，i' 内侧胫骨平台用T型钢板的支撑。
j．j' 外侧胫骨干台钢板的使用。

用于固定股骨C3.3型髁上骨折的髁支持钢板
这种钢板有左型和右型，长度也不同
T型钢板是设计用于桡骨远端的新鲜骨折或截骨术的固定

第三辑　　  金属矫形用钉、动力加压螺钉简介及使用说明

金属矫形用钉使用说明

　　  随着科学的发展和手术治疗疾病范围的不断扩大，医疗器械为了满足手术的需要也有了极大的改进和发展，金属矫形用钉就是其中之一，且适用范围较广。
序号 名称 型号 适用（手术）说明
1 加压螺旋钉 JJYD 适用于大骨、干骺区域的骨折内固定
2 椎体钉 JZTD 适用于脊柱骨折、椎体滑脱（胸、腰段）的内固定
3 尾部折断钉 JNPD 适用于股骨颈骨折的内固定
4 骨栓 JGSD 适用于盆骨骨折的内固定
　　  金属矫形用钉在骨折处理和重建外科中是颇具帮助，但植入物的本身作用是协助骨愈合并作取代正常的骨结构，通俗地说在骨正常愈合时它们是安放在骨折部位的体内夹板，骨及周边的软组织的大小和承载可能会最终导致金属植入物的断裂。因此，保持骨折段处于制动状态，直至达到骨愈合是十分重要的，牢固的骨性愈合应通过临床方法和放射手段予以证实。

须知
　　  1．外科植入物决不能重复使用。从体内摘除的金属植入物决不能再次植入人体，尽管摘除的植入物粗看起来似乎没有损坏迹象，但不能保证其没有小的缺陷和内应力，这些缺陷和内应力可能引起植入物的过早断裂。
　　  2．正确处理和使用植入物至关重要。应尽可能避免金属植入物的术前整形。若整形是必须的，或植入物设计本身允许整形，外科医师在整形时应避免过度折弯、正反方向折弯，或将植入物套在其自身螺孔上进行折弯。整形时，手术医师于避免在植入物表面留下锐角刻痕或较大损伤。操作不当会产生内应力，而内应力集中点正是植入物最终断裂的起源。
　　  3．对承重骨骼的骨折（如股骨、胫骨），在安装植入物时应在骨折端适当加压，使骨折处紧密接触。否则，在人体活动时，植入物会产生反复弯曲疲劳作用而损坏。骨折端的紧密接触可减轻植入物承重时受致电的负荷，其摩擦阻力可以提高抗扭曲的稳定性。
　　  4．骨折愈合后摘除植入物。即使在骨愈合后，金属植入物也会发生松动、断裂、腐蚀、移位，引起疼痛和骨的应力遮挡。这种现象对于年青患者和活动量大的患者尤为明显。骨完全愈合后如植入物仍保留在体内，对于活动量大的人而言，其发生再次骨折的可能性将增大，因此外科医生应仔细权衡利弊，斟酌是否进行摘除术。植入物摘除后应采取充分的护理措施。以防再次骨折。如患者已年迈且活动量不大，外科医师可选择不行摘除术，从而避免一次手术可能带来的风险。
　　  5．详尽的医嘱。术后护理以及患者遵循的主观愿望和客观能力是骨折成功愈合的两个最重要的方面。这对于粗隆间或粗隆下等不稳定型骨折尤其如此。患者必须明了，植入物是有局限性的，体能活动、完全负重和承载是造成内固定植入物早期松动、折弯甚至断裂的原因。患者也应该知道，金属植入物并不象正常健康骨那样坚固，骨尚未完全愈合时就正常负重或承载会引起植入物断裂。对于活动量大的患者，因极度虚弱或精神失常而无法正确使用支具的患者，其术后康复期中发生内固定植入物出事的风险性更大。
 
动力加压螺钉简介及使用说明

　　  动力加压螺钉（Dynamic Compression Screws，简称DCS）是一种设计新颖治疗股颈骨折的内固定器械。它根据Richards钉设计原理，具有动力性和静力性加压双重作用，适用于不同类型的股骨颈骨折和Boyd Grittin分型的Ⅰ、Ⅱ型粗隆间骨折。
一、内固定器械
　　  1．中空自攻拉力螺钉：呈中空圆管型，头端为松质骨加压螺纹，外径7mm，螺距1.2mm尖端能自攻。根径5mm，内径2.7mm，长75～95mm，每5mm为一规格，螺纹长度16～20mm不等，尾段内管有螺纹与加压螺帽螺纹吻合，尾端有“一”字槽。
　　  2．皮质螺纹套管：呈中空圆管型，四周有皮质细齿螺纹，内径8mm，外径9.2mm，长20mm。
　　  3．加压螺帽：长20mm，尾端呈内六角形，外径2.7mm，全长有螺纹。
　　  4．专用手术器械
（1）螺钉套管：呈“T”型圆管状，长18cm，横杆7cm，中空内径2.7mm，离口边2.0cm处有突起，与中空自攻拉力螺钉尾部“一”字槽吻合。
（2）六角形起子：与加压螺帽的内六角吻合，为加压螺帽拧入时的器械。
（3）皮质丝锥：用于皮质螺纹套管的皮质预丝。
（4）螺钉套管内芯：长16cm，前端有2.0cm长螺纹与中空自攻拉力螺钉尾端内螺纹吻合，为螺钉取出时器械。
上述器械的材料符合国际标准不锈钢00Cr18Ni14Mo3（317）。
二、内固定方法
　　  GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折入院即作胫骨结节骨牵引，牵引2～3天后，置下肢外展位维持牵引，在持续硬膜外麻醉下，患者置于专用骨牵引床上，首先作轻手法复位，要求尽量达到守全解剖复位。经C—臂X线机直视下证实复位满意。然后作大粗隆下切口约5cm，于大粗隆下方约1.8cm处用Ø7.8mm钻头钻孔，打入一枚Ø2.5mm的导引针。C—臂X线机确定位置良好后，用皮质丝锥攻丝，最后拧入合适长度的二根中空自攻拉力螺钉（注意：实际螺钉长度应比测量好的长度短5mm，以便加压螺帽拧紧时有加压作用），螺纹必须通过骨折线，装置皮质螺纹套管，拧入加压螺帽，松开牵引，进一步收紧加压螺帽使骨折断端紧密相嵌。原则上导引针与股骨干中轴夹角越接近正常颈干角越好，符合生物内环境，生物力学性能更好。
三、内固定器的撤除
　　  1．原切口切开充分露出螺钉尾部，将六角形起子，套在加压螺帽的六角形尾部逆时针旋转即可顺利取出加压螺帽。
　　  2．用“一”字槽起子，逆时针方向旋转取出皮质螺纹套管。
　　  3．於螺钉套管内装上取出的内芯与中空自攻拉力螺钉尾部内螺纹吻合，卡紧螺钉套管，逆时针旋转。
动力加压螺钉在术中有两次静力性加压作用，术后又有动力性加压作用，有刺激骨折愈合的足够的压应力，并保持套管与侧方皮质骨间的位置避免股骨头旋转。在抗压、抗拔出强度，抗扭力和应力遮挡率，设计合理，构思新颖，固定牢固及降低骨折不愈合率等方面优于其他内固定，力学测试及临床使用结果较为满意。
动力加压螺钉集中了Richards钉和加压空心螺钉、拉力尾端弹簧钉等的优点，比后二者更具有明显的优势，在治疗股骨颈骨折方面尤其在基层医院缺乏C—臂X线机情况下具有较大的推广价值。
　　  补充材料
1．申报材料中金属矫形用钉的型号为双头加螺钉和折断式加压螺钉，是医生和厂家的习惯称号应改为：
          JJYD加压螺旋钉（双头加压螺钉）
          JWPD尾部折断钉（折断式加压螺钉）
2． 检测报告型号规格是根据客户要求在JJYD加压螺旋钉的基础上修改而成。

第四辑　　  Richards型鹅头钉钢板使用说明

　　 Richards型鹅头钉钢板使用说明

　　 Richards型鹅头钉钢板是专门用于治疗股骨近端和远端骨折的内固定植入物。它由鹅头钢板、拉力螺钉、动力螺钉、HA45皮质骨螺钉和HB65松质骨螺钉组成。分为DCS和DHS两种型号，DCS型用于治疗股骨近端骨折，DHS型用于治疗股骨远端骨折。其规格及主要尺寸参数见下表：（单位：mm）
规格型号  　　 长度                              　　　　　 　          角   度
DCS  65，84，103，122，141，160，198，217，236，255，274，293  130°
DHS  131，147，163，178，184，194，210，226，242，258，274  95°
　　 在治疗股骨近、远端骨折中，由于鹅头钢板与动力螺钉、拉力螺钉的作用，能有效地控制复杂的骨端骨折手术后骨折线位移，有利于促进骨折愈合，使患者能早期进行关节功能练习和肌肉康复锻炼。

　　 动力髋螺钉(DHS)和动力髁螺钉(DCS)
a  DHS钢板，135°，4孔。  a’DHS螺钉(65一115mm)。 
b  DCS钢板，95°，8孔。 b' DCS螺钉(50一115mm)。 
c  DHS／DCS加压螺钉。 
d  尖部有螺纹的导针。
e  直接测量尺。 
f  DHS三联扩孔器。 
g  丝攻和用于攻丝的短中心套筒。
h  扳手与用于扳手的长中心套筒。 
i  DHS角度导向器。  i' 与角导向器相连的T型手柄。
j  DCS三联扩孔器。 
k  连接螺钉。
l  导杆。
m  带塑料尖的打入器。
n  DHS／DCS螺钉取出的连接螺钉。

                                              
　　DHS动力髋钢板的应用

　　 DHS动力髋钢板的应用
　　  a  要病人仰卧位，可随意选用骨折手术台。要有影像增强器。复位骨折，使用克氏针做暂时固定，这些针的位置不应影响DHS螺钉和DHS钢板的最后位置。为了判断股骨颈的前倾角，1枚克氏针插入股骨颈的前方，用带有T型手柄的DHS角度导向器将克氏针打入股骨头。
　　  b  DHS角度导向器放在股骨干中部(见b')和定位，使导管指向股骨头的中心。2mm钻头打开外侧皮质，将导针插入股骨头的中心，再向前到软骨下。整个操作过程，针不动，带有螺纹的尖帮助它固定在骨质中和防止滑出。在正侧位，导针应位于股骨颈中部。检查导针的位置，如果不准确，在下一步操作前必须调整其位置。
　　 c  直接测量尺在导针上滑动，读出针在骨内的长度(即105毫米)。拔除前方克氏针。
　　 d  DHS三联扩孔器三个零件的设计，防止错误地组装。三联扩孔器本身标明有DHS，因此不应与DCS扩孔器相混淆。应钻到软骨板下10mm，调整扩孔器到固定的深度(即105—10＝95mm)和扩孔。DHS三联扩孔器在手术中提供三种功能：为螺钉扩孔；为钢板套筒；为钢板套筒连接。扩孔器的深度有5mm的调节。
　　 e  如果导针意外地与三联扩孔器退出，必须立即再行插入，否则将发生把螺钉放错方向而远离已钻的孔的极大危险，特别是在松质骨中。用短中心套简纠正再定位的导针较容易。一个DHS螺钉以套筒为导向拧回骨质中。
 f  在硬的松质骨中，螺纹应该用丝攻预切割，使用双中心带有丝攻的套筒中较短的一个攻丝。
　　 g  将螺钉拧入骨质，必须安装连接螺钉、导杆和髋螺钉。为完成这个步骤，过中空导杆将连接螺钉拧入到髋螺钉中，在导杆和螺钉之间的槽与嵴必须合槽。扳手首先插入长中心套筒，安装连接螺钉、导杆，选好的螺钉拧入扳手，螺钉拧入股骨颈直到扳手上零的标记到达外测皮质为止。这意味着所选用螺钉的尖部距关节有10mm。在疏松骨质中，螺钉插入可比5mm更深。扳手的T型手柄必须在螺钉拧入的最后，平行于股骨干。否则DHS的钢板不与骨干在一条线上(见g’)。
　　 h  取下带有中心套筒的扳手，DHS钢板滑到连接螺钉上，去除导杆。
　　 i  用钢板打入器将钢板打入外侧皮质。
　　 j，k  将钢板以通常方式固定到骨干，这时骨折需要加压。应首先放松牵引床加压可以通过加压螺钉完成，也可用打入器对着钢板或骨干敲击几次。在骨质疏松的骨质中使用加压螺钉要特别小心，因为DHS螺钉能够意外地从头里拔出。
　　 l  在粗隆下骨折，近端骨折片常常用另一个螺钉固定。不要用螺钉穿过钢板固定小粗隆，小粗隆位置偏后。如果内侧粉碎，包括小粗隆在内的全部结构必须恢复。应从前外到后内与钢板大约呈45°拧入1枚拉力螺钉。
　　 m  取出内植物。在取出DHS钢板后，扳手放在DHS螺钉上，将长的连接螺钉拧到DHS螺钉上，逆时针转动螺钉时产生牵引作用。

　　 DCS动力髋钢板的应用

　　 DCS在股骨近端的拧入,髁钢板在股骨近端打入.
　　 a  病人仰卧位，做长外侧切口，向前掀起股外侧肌。如果必要，在粗线上的股外侧肌止点部分切断，剩下lcm腱性止点用于最后缝合。股骨颈前倾角用l枚颈前克氏针轻轻打入头内来判断。为了找到导针正确的方向，使用开角为85°的髁刃板导向器导向。导针的实际入点与粗隆的前后径有关。注意大粗隆和股骨颈的关系是偏心的。它的前部和中1／3连接处(a')为股骨颈的中部。这是导针的入点。也应注意当导针打入颈时，从上侧皮质起针不应少于lcm。可用X线检查。导针必须平行于股骨颈的轴，考虑前倾角(轴位观)和平行于髁导向器(正位观)。导针尖插入到关节面下2cm和股骨头的下半。
　　 b  用X线检查导针的位置正确后，直接用测量装置测其在骨中的长度。
　　 c  固定DCS三联扩孔器所测长度和穿过导针扩孔。
　　 d  在较硬的骨质中，DCS的螺纹应该用丝锥攻丝。如果导针意外退出，使用在远端用过的相同方法再将其插入。在攻丝时稳定近端折片和拧入螺钉时使用持骨钳值得推荐。用长的双中心套筒拧入DCS。在疏松骨中，螺钉切割自己的螺纹，多拧进5mm。
　　 e  拧入结束，扳手的T型手柄必须平行于股骨干以允许钢板套简在螺杆上滑动和可与股干在一条线上。
　　 f～h  用打入器将钢板贴附于皮质。为了增加这个装置在近折端的稳定性，至少用一枚螺钉固定钢板到骨距。通过最近端的螺钉在外侧皮质钻一个4.5mm的孔，插入2.2mm的钻套，在钻3.2mm的孔时，它将阻止3.2mm钻头沿骨距上滑动。在测深和攻丝后拧入适合的皮质骨螺钉。一旦骨折复位，将钢板固定在骨干上。尽可能使用拉力螺钉以增加骨折区域的加压。但是必须切记，不要破坏骨片的血运以达到解剖复位。常见钢板应用桥接方式，像间接复位一样是可取的。
   

　　 股骨远端DCS打入33-C1骨折(Y形骨折)

　　 股骨远端DCS打入33-C1骨折(Y形骨折)
　　 a  使关节骨折复位，用克氏针初步固定。必须注意不应影响DCS螺钉和钢板的最后位置。
　　 b  髁螺钉导针入点的局部。判断外髁最长的前后径，从关节面最远端向近端2cm处。入点是在这个前后径的前半中部或外髁最长径的三分之二处，垂直于骨干轴。
　　 c  现在用松质骨拉力螺钉替换克氏针以达到关节的稳定，交替使用大的中空松质骨螺钉、在螺钉拧入后再拔除克氏针。
　　 d  髁螺钉导针的方向必须从两根关键的克氏针来判断，第1根克氏针沿两髁插入标明膝关节轴，它标明导针在冠状面的位置(前后观)。第2根必须标明髌股关节的倾斜度(轴位观)。
　　 e，f  尖部带螺纹的导针以这种方式插入，即在正位上平行于标明膝关节轴的第l根克氏针，在轴位上平行于标明两髁倾斜度的第1根克氏针，即髌股关节的方向。导针应插到头，但不要穿过内侧皮质。只有在严重骨质疏松的情况下才应穿透对侧皮质。
　　 g  直接测量尺在导针上滑动，在骨中的长度在测量尺上可以直接读出(即80mm)。
　　 如果用影像增强器或X线检查导针的位置，发现它达到内侧皮质，必须从所测长度减去10mm，否则DCS将穿透髁的前半部分内侧皮质，而这前半部分比后半部分更窄。因此，在X线下看到针达到内侧皮质，在骨中部测量为80mm，必须减去10mm，三联扩孔器定在70mm的深度。扩孔器的深度可以每5mm一挡来调节。
　　 h  DCS扩孔器的三部分被组装，穿在导针上钻孔。
　　 i  如果导针意外地与DCS扩孔器一起退出，必须立即再插入，否则很可能使螺钉出现错误方向的危险和远离原始孔，特别是在骨质疏松的骨质中，用短中心套筒和DCS的螺钉在套筒中作为导向逆行拧入使再定位更容易。
　　 j  在硬的松质骨中，用丝攻预切割螺纹，短中心套简用于丝攻的导向。
　　 k  选用比已扩的孔短5mm的螺钉，为了准备髁螺钉的拧入，通过中空导杆插入连接螺钉，旋入连接螺钉到髁螺钉上。导杆和螺钉间的嵴和槽必须咬合。在扳手上滑动长的双中心套筒并将装配导杆和螺钉插入扳手。现在全部器械在导针上滑动，中心套筒紧贴预扩孔的骨皮质推进，此时顺时针拧动扳手将螺钉拧入。确认螺钉已拧入中心套筒．持续拧入螺钉直到标明在扳手上5mm的数字到达外侧皮质为止。这意味着螺钉的螺纹尖部紧靠远端股骨的内壁，而螺钉的尾端深达外侧皮质5mm。在拧紧最后一圈前，证实扳手的手柄与股骨轴线一致(k')。在骨质疏松骨质中，螺钉可拧入列10mm的标记处。
　　 l  在取下扳手及中心套简后，DCS钢板在连接螺钉和拧入螺钉上滑动。
　　 m  用打入器将侧钢板顶在股骨干上打入。用加压螺钉将钢板锁定在髁螺钉上。
　　 n  在钢板另一边，用2枚松质骨螺钉拧入股骨髁远端以增加折片间加压固定和为内植物在远端折片中提供旋转稳定。
　　 o  将加压器固定在侧钢板的近端，首先以牵开的方式用于间接复位。然后完成横行骨折面的轴向加压和其它的稳定。
　　 p  取出内植物。在DCS钢板取出后，扳子放在DCS螺钉上，将长的连接螺钉固定列DCS上，在逆时针拧动DCS时可产生牵拉作用。

第五辑　　 RF脊柱内固定器使用说明

RF脊柱内固定器是一种新型的脊柱节段性内固定器，主要用于：
1.柱骨折拉移复位，从而使神经通道获得充分的减压以利截瘫恢复。
2.强的内固定，从而使患者在无简单外固定（腰围）情况下，早期活动，以利机能恢复。
3.少的内固定节段，从而减少手术创伤及保留更多正常节段。

 一、RF脊柱内固定器的型号：
1.RF脊柱内固定器的分为RF-F型——用于脊椎骨折；
                                RF-S型——用于脊柱滑脱。
2.F脊柱内固定器由基本部件组成：
a.用做纵向撑开式加压的全螺纹螺杆，直径7mm，长度80~110mm棍的横截面为椭圆形。
b.角度椎弓根螺钉，U型头部有带角度的孔0°、5°、10°、15°四种，孔的一侧为平底孔，另一侧为球形孔。
c.有带固锁边缘的凸球螺母和台阶柱面的螺母。

二、RF脊柱内固定器的适应症
1．  腰椎、胸腰椎、胸椎的骨折
2．  脊柱滑脱、腰椎节段失稳
3．  脊柱后凸截骨矫形后的固定

三、可能的不良反应
可能的不良反应包括（但不限于）：植入物松动、弯曲、裂开和折断，植入物松动可能造成神经损害，通常由于假性关节、骨未愈合是过度活动或承重而造成以上的变化；感染，可能需要取出植入物；对植入物材质过敏或其他反应虽然少见，但仍应考虑到，应在术前测试并排除。

四、预防措施
a)已证实使用RF内固定系统时存在以下风险，这些风险潜在风险可能导致第二次手术的：植入物短裂、失去固定作用、脊柱不融合、椎骨骨折、神经损伤以及血管损伤。
b)在愈合延迟或不愈合的情况下，随负重增加会导致内固定装置断裂。内固定装置是在骨折愈合前维持骨正常形态的可分担负重的装置。如果愈合延迟或不愈合，植入物最终会断裂、弯曲或松动。体重和活动产生的负重会对植入物的寿命产生影响。术中对植入物造成的刻痕或刮痕也会导致植入物过早断裂。
c) 小心保管植入物。割、弯曲、刮伤植入物表面会明显降低植入物的强度和抗疲劳性，应尽量避免，否则，可能会在植入物内产生肉眼难以觉察的裂缝或张力缝，从而导致植入物断裂。
d) 应避免出现前述的病人健康情况或患病体质。
e) 对植入物材质的过敏和其他反应虽然并不常见，但仍应考虑到，可在术前测试并排除。
f)  医嘱
I细叮嘱病人。术后护理和病人遵守医嘱的意愿和能力是骨折成功愈合的两个最重要因素，对于治疗不稳定骨折尤其重要。病人必须认识到植入物限制性以及身体活动和承受体重或负重均可能导致植入物在骨骼完全愈合前发生松动、弯曲或断裂；病人也应当了解金属植入物不如正常的健康骨骼坚硬，在骨骼完全愈合前，即使在正常的承受重力和负重情况下也会发生断裂。频繁活动、过于疲劳或不合作的患者如不能适当限制活动，其术后康复过程中复发的风险会特别高。
Ⅱ. 即使在骨完全愈合后，金属植入物也会松动、折断、腐蚀、移动引起疼痛或压力屏蔽。在完全愈合后，如果植入物仍保持植入状态，频繁活动的病人会增加其再次骨折的风险。外科医生应衡量利弊后再决定是否要取出植入物。植入物取出后应对病人进行适当的术后治疗以防再次骨折。
Ⅲ.定期做X线检查，和术后情况作仔细比较，检查是否有植入物位置变化、未愈合、松动、弯曲或断裂的迹象。如出现这些迹象，需严密观察病人，评估进一步恶化的可能，并考虑减少活动甚至早期修复。

五、操作使用说明及其原理可参考SF内固定。

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　　 SF内固定器简介
用于治疗腰椎滑脱症（Spondylolisthesis,S.）和胸腰椎骨折（Fracture,F.）内固定器，简称SF内固定器.
　　 SF内固定器及配套器械是苏州医学院第一附属医院骨科洪天禄教授设计研制成功的，用于治疗脊柱滑脱和脊柱骨折病症。经几百例临床使用，效果令人满意，获国内许多专家的好评。这种脊椎内固定器具有操作简单、固定力度大的特点，现将本内固定作如下介绍：

　　 一、SF内固定器
　　 SF内固定器分S型和F型。
S型用于治疗脊椎滑脱症，F型用于治疗脊柱骨折。它们的组成零件均按国家有关标准采用00Cr18Ni13Mo3材料制成。

SF内固定器主要零件有椎弓根提拉螺钉、“U”形螺钉、联接螺杆及横杆、螺帽、垫圈等。其型号如表。

　　 SF内固定器型号
型号  连接杆  椎弓根螺钉  使用说明
F1型  夹角3º长105mm  U型钉40mm×4根  适用于胸腰段骨折，短侧杆朝向胸侧。
F2型  夹角5º长120mm  U型钉40mm×4根  适用于双节骨折或中、下腰段骨折。短侧杆朝向骶侧。
S1型  夹角5º长105mm  U型钉45mm×4根提拉钉45mm×2根  适用L4滑脱，固定L3、L4、L5三节。短侧杆朝向骶侧。
S2型  夹角5º长105mm  U型钉45mm×2根U型钉35mm×2根提拉钉45mm×2根  适用于L5滑脱，固定L4、L5、S1三节。短侧杆朝向骶侧。
　　 附：各型号均配用横杆，勿忘夹扁螺帽固锁圈。

　　 二、SF器械
　　 SF器械均采用2Cr13Mo不锈钢板材料制造，表面镀硬铬以保证使用性能。
成套SF器械包括：
a.  开孔器
b.  提拉钉旋入器
c.  “U”型钉旋入器
d.  单头扳手（直形、斜形）
e.  提拉钉矫正棒
f.  套筒扳手
g.  夹扁钳

　　 三、SF内固定使用说明
　　 本内固定器系为治疗腰椎滑脱症（Spondy lolisthesis）和胸腰椎骨折（Fracture）所设计，故称SF内固定器。属椎弓根螺钉系统的新型内固定器。其提拉螺钉对前滑移脊椎有提拉复位作用，其余结构通过“U”形螺钉在连接杆上的移动，对“U”形螺钉之间的脊椎具有牵张或压缩的功能，适用于各种类型的脊柱骨折（胸8以下）和腰椎滑脱症的复位内固定治疗。

　　 SF内固定器的特点
　　 1、  椎弓螺钉外直径为6mm，内直径自尖端向尾侧由细逐渐增粗至螺纹消失，并有一段无螺纹段连续。可供推进骨结构内的螺钉长度为35、40、45三种。
　　 2、  带套筒螺帽用来悬吊U型螺钉于连接杆上，此钉一杆连接部件坚强可靠，在推动U型钉进行牵张（或压缩）复位时，此套筒接触有利于维持和带动U型钉。
　　 3、  连接杆由带有钢孔中央部及两根侧杆组成，侧杆有长短之分，侧杆与中央部夹角有3º和5º两种。通过U型钉尾部产生被复位固定（三节脊椎）的节段性前凸。故在脊柱骨折时，短侧杆朝胸侧、腰椎滑脱时，短侧杆朝骶骨呈后凸。故在脊柱骨折时，短侧杆朝胸侧、腰椎滑脱时，短侧杆朝骶侧，以免过长的侧杆顶于皮下。
　　 4、  提拉螺钉肩部的长方形结构是本内固定器重点创新之一，在螺钉尾部的“一”字槽（与长方形结构的方向一致）保证与连接杆轴线一致的状态下，一旦长方形结构进入连接杆中央部钢孔，就产生抗螺钉自旋效应，对保护钉道甚为重要。
　　 5、  务必使用横杆和术终夹扁所有螺帽的固锁边缘，有利于防止躯干旋转动作造成内固定器连接部的松动，确保内固定器本身的稳定性。

　　 螺钉骨道预探
　　 进钉点选定按照椎弓螺钉定位要求，在遵循选位解剖规律的同时，应参照每一个体的X线影像（如椎弓根正位片上的投影位置与关节突关节间隙的关系，脊椎是否有旋转等）。在进钉点处用钻孔器预钻孔10mm深，然后用1～1.5mm粗克氏针的平头经预钻孔靠手感推进，若在正常椎弓根内，应有空过松质骨的松脆推进感觉，每推进一段（约10mm）后需将克氏针在此深度范围内反复退进，使克氏针周围阴力消失，然后再将针推进，这样操作手感准确，当推进抵达椎体前壁皮质骨时有打击皮质骨的实质性响音，此时上下移动克氏针时感觉到克氏针周围及前方均属骨性结构，依克氏针进入骨道的长度选择相应的椎弓螺钉长度。

　　 螺钉置入
　　 脊柱骨折通常在病椎上下相邻脊椎采用两对“U”形螺钉，而腰椎滑脱症的前滑移脊椎加用一对提拉螺钉。在上述骨道选定后，将U型螺钉及提拉螺钉装在相应的螺钉固定杆上（见图），在适当扩大钉道口后，正确掌握进钉方向，将螺钉分别置入椎弓根达椎体部。治疗腰椎滑脱症时务必使同侧三根螺钉在一直线上，以便连接杆顺利装置。

　　 装置连接杆及复位操作
　　 将连接杆置入U型螺钉的槽内（治疗脊柱骨折时，先将横杆的附件装置在连接杆钢孔部，在二根连接杆置入U型槽内之后，随即将横杆临时装在其附件上，在之后的操作中有控制连接杆旋转的作用。腰椎滑脱时将滑脱椎的提拉螺钉尾部穿过连接杆的钢孔内）。首先移动带套筒螺帽，使此套筒结构进入U型螺钉和U型槽内，实现钉杆连接，然后靠拢U钉两旁的配对螺帽，使螺钉轴线与侧杆垂直，再根据脊椎骨折类型复位需要，分别同步转动U型螺钉两侧的螺帽，以达到分离或压缩的作用。（请注意：为今后撤除内固定器时需将带套筒螺帽回旋退出U型槽外，方可使U型钉与连接杆分离，故此带套筒螺帽需留有回旋余地）。腰椎滑脱症治疗，需先利用上、下U型螺钉的分离性能，适度增宽滑脱平面的椎间隙，然后装置横移脊椎，提拉过程需间断观察提拉螺钉尾部“一”字槽是否保持与连接杆轴线基本一致。当提拉螺钉上升，其螺钉肩部方块结构进入连接杆钢孔内，在拧紧提拉螺帽过程可防止螺钉自旋。保证螺钉骨道不受损坏，提拉结束后其过长的螺钉尾部予以剪除。术中应检查各螺帽是否拧紧，并予以夹扁固锁。

　　 SF内固定器的撤除
　　 首先取出横杆，随即将套筒螺母从U型钉槽内退出。取出连接杆，再旋出各种椎弓根螺钉。若钉口有出血（椎弓血供丰富）可填塞明胶海绵或骨蜡。由于固定节段内存在在椎间盘弹性结构，故断钉不能绝对避免，在椎弓内残留医用螺钉不影响健康，若希望取出可采用特殊器械试行拔除。

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第七辑　　 肱骨分叉交锁髓内钉操作说明

　　 设计特征
　　 本设计是一种新型肱骨骨折用髓内钉，可适用于自鹰嘴窝上4cm至肱骨外科颈下为2cm段固定范围内在任何部位、类型的肱骨骨折。肱骨髓内钉钉子干直径为7、8、9mm，近端9mm，钉体空心，可插入1.5mm导针，近端用自攻型全螺纹螺钉交锁，远端通过内芯的分叉顶出支撑力强大，固定牢靠，收回容易。具有强大的抗挤压分离、抗旋转能力。
　　 FC型髓内钉置入及取出，操作简便。可顺行插入，也可逆行插入。
　　 1.  针体：上段为9mm，中下段直径7、8、9mm，长度按型号不同从190～260。针体上有两个弧度，与肱骨髓腔相适应，便于置入与取出时不损伤肱骨头关节面软骨。针体上段有内螺纹，和螺栓（件4）外螺纹配作，螺栓可借此移动而推动针芯（件5）。针体下端开椭圆形长孔，内有斜坡，针芯尾部分叉可从此处伸出支撑骨髓腔内壁（即远端自锁过程）针体尾部有孔，便于导针通过。针体上端凹槽，为瞄准器固定位卡口。
　　 2.  调节螺母：与针芯（件3）上端外螺纹配合，调节针芯远端分叉伸出长度。
　　 3.  针芯：中段扁平，使其在冠状面上更富弹性，便于对位分叉。
　　 4.  螺栓：与针体上段内螺纹配作，用内六角螺刀可籍此拧动螺栓，既可顶出针芯，并可防止针芯退出。
　　 5.  近端螺钉，钉帽圆柱形，使之在导套器定位准确，从肱骨头外侧骨皮质进入。穿过髓内钉近端的锁孔往肱骨头对侧方向拧入而穿透关节面。
　　 6.封闭螺钉：防止针体上口部位骨质长入，保证取钉通畅。

　　 顺行法的手术技巧
　　 术前计划
　　 健侧肱骨的术前摄片以正确估计钉的直径，需扩髓程度（如果需要）以及髓内钉的长度。在闭合下顺行插入髓内钉前须牵引以恢复肱骨正确长度和对位。有移位的陈旧性骨的，须切开复位，以免产生臂丛麻痹。理想的状态是：髓内钉插入部位应选择大结节顶部内侧，位二头肌沟后约0.5cm处（以减少对肩袖的损伤），近端恰好埋入骨内，以减少对肩峰下方的影响。钉的入口须位于肱骨正中平面。选择钉的长度和直径时应考虑到肱骨远端的狭窄，使钉未端距鹰嘴窝约1～2cm。粉碎性骨折，应注意勿使肱骨分离，因为可导致延迟愈合。由于肱骨近端2/3横截面为圆形，而远端髓腔是狭窄和扁平，因此要获得确实的界面相触非常困难。因而对这些骨折治疗必须考虑到应用静态稳定的内锁方法。髓内钉的尺寸根据病人体型和肱骨髓腔管的
大小而定。但有一点仍需注意，目前因钉的疲劳断裂而引起并发症虽然很少，但仍有存在。因而，我们一直强调应选择适合病的最大尺寸的髓内钉。
　　 注意事项：
　　 髓内钉并非用于长期承受大的载荷，所有病人应注意避免过大负荷，如骨痂形成前应使用支具固定。应避免提升重物超过膝以上水平和肘关节的过分旋转之类的活动。因此有延迟或不愈合倾向患者，及不能遵医嘱的患者，必须采用外固定。
　　 患者体位：
　　 取仰卧位，头转向对侧以增加肩部暴露范围。可经鹰嘴打骨牵引针，用牵引弓进行牵引。将肩置于解剖体位以恢复生理旋转弧度，旋转骨折远端，使肘屈90º，前臂及手掌朝向天花板。操作中，在透射线手床上进行手术有助于获得透视图像。
　　 患者准备：
　　 消毒范围包括肩近端靠近乳头线，胸部正中平面至颈后正中及手指全程。无菌巾缝合于皮肢或钳于皮肤上，以免在腋区移动。影像透视机臂部以单独的无菌巾单覆盖。
　　 手术技巧：
　　 取自肩峰侧方，自远端延伸，绕经大结节中间的纵行切口。切开三角肌盘膜，可触及大结节。三角肌切开勿大于4～5cm以免损伤腋神经。
　　 肱骨准备：
　　 用曲柄锥，插入口定于人结节项内侧透视证实，将曲柄锥插入位于肱骨头内，在透视下内、外放置肱骨以证明曲柄锥位于肱骨内。入口须位于两个图像（正、侧透视位）的中心，才能使髓内钉恰于肱骨中平面。
　　 导针的插入：
　　 拔出曲柄锥，插入1.5mm圆头髓腔挫导针。将头部导针弯曲有利于复位沿髓腔插入。将上臂内旋、外展摄片，透视可证实导针位于腔内。将导针插入骨折远端正中，直至顶端距鹰嘴窝1～2cm。通过前臂放置透视下可证实导针位于骨折远端髓胫内，可避免移位和短缩。
　　 确定髓内钉长度
　　 有两种方法可确定髓内钉合适长度：
　　 导针法——在导针远端距鹰嘴窝约
　　 1～2cm，将另一导针自肱骨入口处向近侧重叠的导针的长度即可确定髓内钉长度。
　　 髓内钉长度标尺：将髓内钉长度标尺置于肱骨前（术前为健侧肱骨；术中为患侧肱骨），其远端距鹰嘴窝约1～2cm。将C臂机移至肱骨近端
透视，从髓内钉长度标尺上读出需用髓内钉确切长度。
　　 扩髓腔技术
　　 采用扩髓技术，沿1.5mm尖端球形髓腔锉导针，每次增加0.5mm进行整个肱骨扩髓胫，直至直径合适。在远端距鹰嘴窝上方1～2cm处扩髓时操作
应轻柔。因肱骨皮质厚度远比胫骨和股骨薄，而且常在骨质疏松患骨进行手术，因此操作应谨慎。如果入口太偏，肱骨近端侧壁会被髓腔锉锉破，或
在髓内钉插入时骨折。将髓腔锉柄靠向内侧可避免这些并发症的发生。扩髓直径须超过髓内钉直径0.  5～1mm。切忌将直径大于髓锉的髓内钉插入髓腔内。
　　 不扩髓技术
　　 在不扩髓术中，在插入髓内钉前，应选择合适的髓内钉尺寸，为此，肱骨近端应扩髓至深度4cm，直径10mm以配合髓内钉上端的增粗部分，为了确定髓内钉合适直径，术前应估测能顺利通过髓腔管狭窄处的最大直径。
　　 髓内钉插入
　　 将髓内钉固定于近端瞄准器上，持住引导器近端，侧向患者，髓内钉近端弧朝向外侧。通过引导器近端将肱骨髓内钉击入杆旋入针体上段。装上近端钻孔导向器可控制旋转，插入髓内钉。如果用导针，则髓内钉应沿导针缓慢通过骨折处。此时，摄片证实骨折复位，将髓内钉缓慢通过骨折部位以免粉碎。髓内钉进入骨折端远端后去除导针。继续向远端插入髓内钉直至距鹰嘴窝约1～2mm。注意勿将肱骨远端劈裂，或由于距鹰嘴窝太近，髓内钉
未端楔入而导致髁上骨折，在髓内钉到达骨折部位时，须维持复位，髓内钉缓慢通过骨折处。通过内旋和外旋臂并以前后位和侧位影像证实髓内钉位于骨折远端髓腔内。使髓内钉近端必须置入骨皮质下的0.5mm，以避免结节损伤。
　　 远端绞锁：
　　 髓内钉远端椭圆形长孔呈前后方向，在远端绞锁时可暂退出击入杆，将针心与内螺纹进退扳手连续，插入针体，针芯平台两则面与定位槽口对应，使针芯很容易从椭圆形长孔分叉。然后将进退扳手逆时针方向旋转，退出扳手。用六角螺刀将螺栓拧入针体，使针芯远端分叶顶出，支撑骨髓腔内壁锁定更加可靠。
　　 近端绞锁
　　 近端交锁使用4.0mm锁定螺钉，2.7mm钻头，8mm钻头导向套筒，2.7mm钻头套筒。此时，须将臂内收以免损伤肱动肪。近端钻头瞄准器使交锁钉在9º度的位置。这是肱骨干骺端内侧而骨质最厚实处。选定合适角度后，在皮肤上戳一小口。经近端钻头瞄准器套入8mm钻头导向套筒，直抵骨皮质。在8mm套筒上套入2.7mm套筒。2.7mm钻头自肱骨外侧皮质向内侧皮质钻孔。透视下操作以免过度穿出对侧皮质骨。用测深器确定螺钉长度。用近端钻钉经8mm钻头导向套筒，将选定长度4.0mm全螺纹肱骨交锁螺钉攻入。在髓内钉近端插入1.5mm导针即可证实绞锁钉位于髓内钉内。最后，折除近端瞄准器，用六角改锥拧入封闭螺钉。

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SF内固定器
能来几张图片么，看图片在对照文字比价好理解点。

第八辑　　 股骨髓内钉操作使用说明

　　　 股骨髓内钉操作使用说明

　　 交锁股骨髓内钉直径一般分别为9、10、11、12mm四种，其近端7cm直径加大至 13mm，钉子的长度可以从32一42cm。钉子的前后弧度适应股骨髓腔自然形态，便于插入。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，加上远端独特的定位平台设计，同此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。以下是股骨交锁髓内钉系统的简要操作说明。
　　 术前计划:
术前无损伤侧股骨X线片可用于估计合适的髓内钉直径，预测必要时所需髓腔的扩大最以及严重粉碎性骨折的最终髓内钉长度。在髓内钉闭合顺利插入前必须通过牵引达到正常长度(急性病例除外)。髓内钉长度必须使近端与股骨大粗隆顶端平齐，远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之内。
　　 髓内钉的型号根据病人股骨髓腔大小及股骨粉碎程度而定。术前同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的钉。值得注意的是因髓内钉疲劳失败而致的并发症虽然少见，但总占一定比例。因此，建议采用适合病人的最大型号髓内钉。
　　 病人体位:
　　 仰卧位:病人仰卧于骨科牵引床上，躯干向健侧倾斜25º，这点对于肥胖患者非常重要。
　　 为了更加地显露大粗隆，可以将患侧一边的臀部垫高约30º，以便导针的插入及扩髓。患侧肢体根据情况可以行股骨远端牵引，也可进行膝、髋关节伸直牵引。患肢尽量内收以使大粗隆突出。仰卧位便于复位对线，适于股骨中下段骨折。 
　　 侧卧位：健侧在下，患侧在上。患侧髋关节屈曲 20~30º，轻度内收伸直位牵引，如果估计手术时间较长，为了保护坐骨神经，应行股骨远端牵引，膝关节保持屈曲位。为防止骨折端对线不良，骨折复位后，应将患肢固定在20~30º内旋位。侧卧位便于股骨近端骨折复位，但骨折对线不容易控制，骨折端易出现成角畸形。因此，多发创伤患者或条件不好时不提倡使用。
　　 手术入路：
　　 用C臂机检查骨折复位情况，手术开始前尽可能达到解剖复位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口，长约7—1Ocm，达骼胫束时进行止血，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，如果不能肯定，应显露大粗隆，特别是近端骨折，清楚显露大粗隆是很重要的，这样可保证入口的正确。
　　 钉点的理想位置应在大粗隆顶点偏内后侧即卵圆窝。进钉点选好后用骨锥(开孔器)钻透骨皮质，锥子尖应位于股骨干正位及侧位轴线，最好的入口应该是锥子尖与髓腔一致，而不仅是解剖标志，如果有必要，应将锥子拔出，重新放置，然后沿股骨轴线插进3—4cm，保持手柄直的部分，要与骨干成一条直线并用力旋转加压，特别是年轻病人，由于骨质比较坚硬，需要锥子延伸入口才能穿透骨骺端。选择正确的 进钉点非常重要。若进钉点太靠外侧，将造成钉的插入困难，并可能导致股骨近端内侧皮质粉碎骨折；如果进钉点太靠内，可造成骨折近端的外侧皮质骨折。（如果切开复位，也可用尖头导针逆向寻找进钉点。）
　　 导针的插入：
　　 橄榄状导针(远端2cm约15º成角)
　　 经过入口插进股骨近端，当导针到达骨折近端控制导针进入骨折远端，通过转动导针方向，用T型夹头夹住导针近端在C臂机监视下导针更易入骨折远端。如果按下述要求，扩髓至11mm对于导针的插入可能有帮助，特别是近端骨折，用直径1Omm钉通过导针的插入，更容易推到骨折端，一旦骨折复位将导针插入骨折远端；如果骨折不能复位，可切开复位。
　　 在各种情况下，特别是远端骨折，导针远端的位置是十分重要的，其将决定主钉的位置，如果导针离中线太远，钉将靠近内髁，造成外翻畸形。如果导针太靠外髁，将出现内翻畸形，另一个重要原因是如果导针偏离中心，结果造成扩髓也偏向一侧，造成一侧皮质骨扩髓过多。导针尖端应达到髁间窝软骨下两髁中间，对于骨质疏松患者有可能穿透骨皮质，操作应小心。
　　 扩髓
　　 导针应放置在髓腔中央部分，位置满意后，开始沿导针进行扩髓，扩髓应从直径8mm弹性髓腔挫开始每次增加]mm。当扩髓遇到阻力时，应在该处反复扩髓，使之顺利通过狭窄部，或改用小一号髓腔挫以0.5mm递增，继续扩髓，为了避免压力过高，扩髓应缓慢，不要用力过大。更换髓腔挫时，助手碗把持住导针，防止其推出。如果髓腔挫卡在髓腔内，不要强力往外拔，亦不能逆时针旋转，可利用橄榄头导针将其拔出。
　　 一般而言，扩大的髓腔应比插入主钉粗1一2mm，如果是股骨近端或中端骨折，扩孔直径必须比选用的髓内钉直径大1.Omm如果股骨过度向前弯曲或远端1/3骨折，则近端扩孔应比所需髓内钉直径大5mm。老年骨质疏松不需要扩髓。髓内钉长度的确定，将钉的长度量尺置于股骨前方(健侧于术前进行，伤侧于术中进行)，远端位于髌骨上极和骺线之间，将C臂机移至股骨近端，通过影像增强器直接在测最尺刻度上读出髓内钉长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，进钉口出用夹子标记，导针取出后，测量夹子到橄榄头的距离。或者测量导针的股骨入口处至其末端(位于股骨外的部分)的距离Xmm，用导针总长度Lmm减去Xmm即为髓内钉的长度。
　　 髓内钉置入
　　 在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确，才可置入髓腔。严禁将比最终扩孔髓腔锉直径大的髓内钉置入髓腔。选择长短、粗细合适的髓内钉，固定螺栓白手柄后方插入，选好的钉子插入钉座，尽管钉不分左右，但装钉要注意左右侧方向。保证钉的前屈弧度与插入的股骨弧度一致。
　　 固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用5mm扳手拧紧。沿导针将钉推进，直至钉的近端和大粗隆顶点平齐。如感觉略有阻滞，可用滑动锤轻轻打入。(手柄或固定螺栓端不准用锤击，否则会影响锁钉的定位)，钉穿过骨折线时要使用C臂机。
　　 钉插入过程中应注意:
　　 1、髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难；
　　 2、钉打入遇到困难时，要仔细分析原因，不要粗暴用力，以免造成骨质劈裂。有时导针未在髓腔中心，钉顶端可能顶在一侧皮质骨上，或闲髓腔过细，阻止了钉的打入。此时，应将钉取出，重新扩髓或更换小一号的髓内钉；
　　 3、髓内钉打入过程中，固定螺栓由于振动而松动，直接影响远近端瞄准器的准确性，所以在钉打入过程中应随时检查其松紧度。
　　 远端交锁
　　 将导杆长度刻线(髓内钉长度)与近端固定杆O刻线对齐，两平面贴合，然后用5mm六角扳手拧紧手轮。注意导杆的倾斜万向与股骨的弯曲度一致。并确定交筋膜，推进钻套直至股骨表面，用4.5mm钻头钻孔，穿透近侧皮质。为防止髓内钉定位面上有骨屑，造成交锁困难，须用4.5mm的T型扩孔钻扩孔，直到抵达髓内钉表面，同时也能感觉和听到金属相接触杆两凹槽处，以固定T型定位杆。两导套插入导杆，在每个套管下各做一切口，钝性分离达骨皮质。将导锥插入锁的理想平面大约是向前成10度。
　　 在导杆的远端装上定位架，用5mm六角扳手拧紧手轮，将钻套插入定位架导钻孔中，在钻套所指定位置处切开皮肤和的声音。取出扩孔钻和钻套。插入T型定位杆，轻轻向下压使其与髓内钉相接触，并确定没有碎片干扰。根据髓内钉的直径选择U型塞块，读数向上卡在T型定位套管，推进导锥直到股骨表面。然后取出导锥，将套管抵紧股骨表面，并锁紧。医生的钻孔技术是远端交锁成败的关键，钻孔的方向一定要与套管的方向一致，以免钻头弯折。同时应避免用力过大，以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉。如果使用的是手枪电钻，力量方向一定与钻头方向一致，否则，会使钻头偏离锁钉孔。
　　 l、将4.5mm的钻头插入套管内，使钻套前端尖齿咬住近侧皮质骨，医生用一只手握住钻套手柄，并继续保持这样的位置，直到钻通骨皮质。助手应轻压T型定位杆，防让U型塞块滑落。
　　 2、将钻深限位块周定在4.5mm钻头近端，先钻近侧骨皮质，当钻到对侧皮质时停下来。将限位块移到离钻套末端7一1Omm处，然后固定。(这相当于对侧骨皮质的厚度)
　　 3、然后继续钻对侧骨皮质，可以防止损伤骨对侧的软组织，也提了正确估计锁钉长度的条件。
　　 4.将钻头连同钻套一其拔出，测量钻头从钻套中伸出长度(钻头尖端部分长度忽略)，即锁钉的长度。另外锁钉的长度也可使用测深器来测量。（方法见后述）
　　 5.用直角定位杆插入锁钉套管内，依此穿过骨皮质，使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对位置固定，并用手法或影像增强器确认。也可通过从固定螺栓内孔插入导针加以验证。
　　 6.用以上相同的方法钻第二个锁钉孔。
　　 7.用T型柄丝锥插入套管，给近侧皮质攻丝，拧2一3圈，然后将合适长度的锁钉插入套管，用T型六角扳手拧入，直到它的螺纹与骨皮质相吻合。
注意在T型扳手上有一环形标记，顺时针旋转，当环形标记到达锁钉套管口，然后再转一圈以完全拧紧锁钉，绝对不可再继续旋转扳手，否则会造成滑扣。                                   
　　 8.将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出，以相同的方法置入第二个锁钉。然后松开螺钉，取出两个套管。
　　 9.用影象增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定。
　　 10.最后卸下定位架，T型定位杆及导杆。
　　 使用测深器的方法
　　 如果对锁钉的长度有怀疑，不是测量的问题就是医生忽略了这一步。锁钉测深器可按下例顺序使用，医生首先检查螺钉套管的位置与骨接触，旋下测深器保护套，将带钩的一端插入套管，并且穿过骨孔，然后往回拉，钩住对侧骨皮质的外缘，这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度。
　　 近端交锁:
　　 在进行近端交锁之前，应该观察骨折复位情况，如果存在分离，就要使用滑锤，向近侧轻微锤击髓内钉固定螺钉，骨折间隙就可以减少。一定要避免在有骨折分离情况下锁紧髓内钉。因为骨折分离可能导致骨折延迟愈合或骨筋膜间综合证。
　　 在近端定位杆上插入两个锁钉套管，在切口之前，医生应进行骨折复位，并时刻注意骨折分离的可能性。分别在两套管下作小切口，向下钝性分开达骨面。将套管向下推进至骨面，每个套管用螺钉同定。插入钻套，用4.5mm钻头钻孔，然后攻丝，测量锁钉长度，置入锁钉。医生根据情况近端可以交锁一枚或两枚锁钉。最后检查确认骨折复位满意，锁钉均穿过髓内钉，锁钉的头部与骨齐平，远端正好伸出对侧的骨皮质。取下手柄，用5mm内六角扳手松开髓内钉固定螺栓。将盖帽拧进钉尾，以便取钉时容易取出，钉盖末端应与大粗隆顶点齐平或在其上。取钉时避免切开梨状窝，否则可损伤内侧环形动脉。
　　 注意：盖帽尾端没有螺纹，这样就可以将钉盖拧进钉尾。避免损伤螺纹，同样可作为套管用。在困难的情况下，可将克氏针插进钉的近端，用其做导针找到盖帽的正确位置，推进钉内。拨出克氏针用T型扳手拧紧盖帽，插钉部位用盐水大量冲洗，以防异位骨化。
　　 一般情况下，只在伤口近端放置引流，各切口部位，深筋膜都应缝合，逐层关闭切口，加压敷料及弹力绷带包扎髋部伤口，为了避免伤口血肿，包扎从中部开始，24-48小时后拔除引流。病人术后的负重主要取决于病人不适的程度及骨折类型。术后4天，膝关节可以轻轻活动，正常情况下，膝、胯关节活动应达到良好范围。一般来讲对稳定骨折病人，可尽早负重。若骨折不稳定，应借助支架，采用保护性负重，只有在骨痂形成一定量以后才能完全负重。严重的粉碎性骨折则要等到骨折愈合后，才可完全负重。
　　 骨折愈合后，需对置入的髓内钉进行拔除。一般而言，主钉的拔除在术后一年半，X线上有足量的骨痂形成，不会出现取钉后再骨折。根据情况取钉时间亦可推至术后2年。但取钉后1个半月以内应避免剧烈运动及过度负重，否则会造成远端锁孔部位的骨折。交锁股骨髓内钉需先取出锁钉，再拔除主钉。锁钉的取出可以分次进行，亦可一次取出。锁钉的取出有两个基本原闲，一是病人感觉锁钉不适，二是医生希望在骨折端之间产生加压，亦称动力化。目的是增加促进骨折愈合的机会。动力化一般在髓内钉固定术后6-8周，有骨折愈合征象时进行。近、远端锁钉均可被取出，其原则是先取出离骨折线较近的锁钉，原因是离骨折线越近，钉与骨皮质内膜表面接触越少，锁钉对轴向运动的影响越大。靠去除一对锁钉进行动力化，并不作为标准方法加以推荐。
　　 髓内钉取出方法:
　　 将锁钉拔出后插入锁钉尾部逆时针旋转并轻轻施力，由于锁钉螺纹是左旋的，所以逆时针旋转，就可将锁钉从骨孔中松开。一旦螺纹退出近骨皮质，锁钉就可直接拔出来。行小切口将髓内钉的近端显露，也许有必要清理髓内钉入口的骨痂。用T型内六角扳手拧出钉帽，然后将打拔器的万向接头拧到髓内钉上，用扳手拧紧，并将滑锤连接到拔出器的手柄上，反向锤击即可拔出髓内钉。
　　 尽管髓内钉本身强度较高，但不象正常健康骨那么坚围。如发生骨不连或延迟愈合，由于金属的疲劳，患者在不遵医瞩负重或重载及突发性暴力动作，都可能会导致植入物的断裂。因此，肥胖和不配合的患者以及估计有延迟或不愈合倾向患者必须采取辅助固定。为此，外科医生应在术前把常见的外科和手术风险告知患者，并且患考者应遵守术后医嘱。

第九辑　　 胫骨髓内钉操作使用说明

　　 胫骨髓内钉操作使用说明

　　 新型胫骨髓内钉，有五种直径,分别为8、9、10、11、12mm，钉子的长度范围从24—36cm。钉子顶部以下60mm有一弯曲，方便钉子进入胫骨的近端前部。钉子的远端有一“斜坡”，这样便于插入，并且可以减少损伤后面皮质骨的机会。钉子远端的定位平台，扩大了腔骨骨折髓内钉的适应范围。由于有了较为完善合理的远、近端瞄准系统，因此，一般情况下，只要操作得当，远、近端瞄准均可避免使用X线。
以下是胫骨交锁髓内钉系统的简要操作说明
　　 术前计划:
　　 术前需拍摄健侧胫骨X线照片，可确定合适的钉子直径，扩髓量，以及严重粉碎性骨折所需的钉子长度。钉子长度应该足够从近端穿至远端骨骺的中心。同时备用长或短l5mm的钉，根据术中的情况，选择最佳长度的髓内钉。钉子直径大小的选择主要根据病人骨骼的大小和胫骨粉碎骨折的程度。扩髓与非指的是插钉技术而不是钉子本身。
　　 病人体位:
　　 病人仰卧于骨科床上，大腿远端下方加一个合适的垫物，使髓关节屈曲70º—90º，内收10º—20º,膝关节屈曲80º一90º，踝关节处中立位。
　　 手术途径:
　　 横行切口，纵胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于膝关节面的横切轧长约5cm。
手术纵行切口，为常用手术切口。以髌骨下极为中心，远端至胫骨结节，近端至髌骨韧带的内侧缘，将带牵向外侧。
　　 手术入路:
　　 胫骨髓内钉插入分前端入路和上端入路两种。如果使用前端入路，应尽量使入口接近上端，不超过胫骨平台前端边缘lcm处，否则可能损伤后部硬质骨，当采用上端入路时容易使胫骨钉与骨髓腔方向相对一致，从而易于进钉，不至损伤其它部位。
　　 入路方法：  
　　 用弓形打孔器在选定的进钉点打孔，在打孔前用影像增强器确定打孔中心是否与髓腔一致，应尽量调整进钉点至合适位置，摇动打孔器，向髓腔方向推进，并尽量保持打孔器弓形支架与胫骨崎平行，使打孔器尖端直指胫骨髓腔。打孔后用直径8mm直扩髓钻探查确定所打孔是否与髓腔开通，将其轻轻推入髓腔，如感到有阻力就应立即停止，保持这一位置，用影像增强器观察(两个平台)是否对线正确。对全部髓内钉通道可根据需要用动力扩髓钻扩髓 (方法见后)。
　　 插入导针及骨折复位:
　　 由进钉孔插入带橄榄头导针 (而对于严重位移的骨折，导针的末端可以由医生弯曲以控制插入方向)，通过近折段到骨折线后，将近端骨折块与远端复位，导针应对准远折段的方向插入。并通过前后位和侧位透视，证实导针在骨髓腔内。随后继续插入导针，直至其位于远端髓腔中央距踝面0.5—lcm。如果插入困难，可以在导针的近端加一个“T”型手柄以便更好地控制导针的方向，导针插入的操作必须在影像增强器的双平面导引下进行。
　　 扩髓方法:
　　 对于骨干的髓内固定，扩髓并非必须的先决条件，无扩髓的骨折亦可能出现较高的愈合率。多数医生在手术中选择了扩髓，因为粗大而坚硬的钉子能起到更好的稳定作用，而且扩髓产物从骨折处挤出起到植骨作用，以迅速骨化形成骨痂。另外，为了获得较大的稳定，扩髓常规用于治疗骨延迟愈合及假关节的病人。如果髓腔足够大，允许在不扩髓情况下，插入8一9mm主钉。扩髓则沿导针依此套入各种直径的可弯曲髓腔锉，从9mm开始，每次增加0.5mm，直至达到所需直径。最后一个髓腔锉的直径。要比选择的钉子直径大1至1.5mm。插入的钉子直径不可大于最后一个髓腔锉的直径。扩髓过程应注意保护软组织，使用皮肤保护板。除胫骨远端骨折扩髓应超过胫骨狭窄部即可。扩髓时，应尽量保持适中且稳定的压力，并检查每次旋转都能有所前进，只要扩髓钻不前进，一定要取出扩髓钻并清洗，但绝不允许髓腔挫倒转。如果清洁了钻头，扩髓钻还不能通过时，应更换小一号的扩髓钻，较慢地往返扩髓。撤除扩髓钻时，应轻压导针近端以保持它的位置。最后，扩髓完成时，切口应用生理盐水冲洗，清除碎骨片，有利于防止异位骨化，否则可能导致术后膝关节无力。
　　 髓内钉长度的估计:
　　 将钉子长度测量尺放置在胫骨前面，(术前不要使用，仅在术中使用)，其远端应放置在胫骨远端骨骺中心，将C臂机移至胫骨近端，在影像增强器上直接读取测量器上的测量刻度，那就是钉子的恰当长度。用导针也可测量髓内钉长度，方法是在导针取出前，
进钉口处用夹子标记，导针被取出后，测量夹子到橄榄头的距离。
　　 检验髓内钉定位系统:
　　 在插入髓内钉之前，要检查锁钉体外定位装置的对位情况，髓内钉固定螺栓自手柄的后方插入，同时将选好的髓内钉插入钉座，然后将髓内钉固定螺栓拧入髓内钉尾部，用5mm的内六角扳手锁紧。将锁钉定位导杆插入手柄两销上，将导杆刻度值与手柄刻线对齐，刻度值与选择的髓内钉长度相符(要在两销之间读数)。然后将锁定位导杆在此位置锁紧。在锁钉定位导杆的远端安装远端锁钉定位器，然后插入两枚钉套管后并夹紧。将“T”型直径限位杆插入锁钉定位导杆上，的限位杆孔中，向下直达髓内钉，将“U”型塞尺插入锁钉定位导杆，卡在“T”型直径限位杆凹陷处，然后用定位探针插入锁钉孔，确认套管与锁钉孔同心。所有直径的髓内钉均使用同一塞尺。移去远端锁钉定位器和直径限位杆。
　　 安装近端锁钉定位器。注意使其有台阶的销子与相应的孔 (孔口稍大)对准，并锁紧。否则，定位器将不能安装到位。(或将箭头标识向前)近端锁钉定位器的内、外侧可各插入一根锁钉套管，并锁紧。再次用定位探针验证并保持锁钉套管与锁钉孔对位。
　　 插入髓内钉:
　　 从手柄上卸下锁钉定位导杆，确定髓内钉固定螺栓锁紧的可靠程度。将髓内钉沿通道慢慢打入，可用影像增强器观察钉的前进情况，理想的情况应在无阻滞感觉下轻轻推入，直至使髓内钉大端端面和骨面贴紧即可。如感觉略有阻滞可轻轻打入，如遇进钉困难，应重新修正进钉通道，决不可使大力推进髓内钉。把髓内钉打入器系统固定在锁紧杆上，并拧紧螺栓及螺帽。用滑锤击打固定螺栓可使髓内钉进一步深入髓腔，正确的位置应使髓内钉末端陷入骨内1.0~1.5cm。如果不能进一步到位，应重新选定合适的髓内钉，重新进行上述操作。
　　 注意:髓内钉的弯曲部插到骨孔入口时，应该一面稍加旋转，一面推进髓内钉。之后，髓内钉必须旋正、推入或滑锤打入。
　　 远端交锁:
　　 髓内钉近端和远端的交锁式髓内螺钉具有加强髓内钉的作用，胫骨峡部近侧骨折只需作近侧交锁，所有短缩或有旋转移位倾向的不稳定骨折在远端和近端都要交锁(静力型固定)，以保持长度和防止短缩及旋转。                                 
　　 一般情况下先进行远端交锁，特殊情况也可先进行近端交锁。把导杆插入手柄内，调整位置，使手柄前方导杆上的数字和所选髓内钉长度一致，在导杆上 (用六角扳手)拧紧锁紧手轮，使导杆和手柄牢固连接。装上远端瞄准器，使其位于合适的一面通常是内侧，特殊情况下也可放在外侧。强调的是以上装配必须正确无松动。
　　 将其钻套插入远端支架旁的导钻孔中，在钻套所指定位置皮肤上开一切口，不要损伤胫前动脉，推进钻套直至胫骨表面，用直径4mm的T型扩孔钻在表面钻孔，直到扩孔钻前端以抵达髓内钉表面，同时也能感觉和听到金属相接触的声音。取出扩孔钻和钻套。
　　 插入T型定位杆，轻轻向下压使其与髓内钉相接触，并确定没有碎片干扰。将U型塞尺，卡在锁钉定位导杆上，并通过T型定位杆上两凹槽，以固定T型定位杆。
　　 每个套管下各做一切口，钝性分离达骨皮质，不要损伤神经血管。将导锥插入套管，推进导锥直到胫骨表面。然后取出导锥，将套管抵紧胫骨表面，并夹紧。
　　 医生的钻孔技术是远端交锁成败的关键，钻孔的方向一定要与套管的方向一致，以免钻头弯折。同时应避免用力过大，以便当钻头穿过骨和髓内钉时有清晰的感觉。如果使用的是手枪电钻，力量方向一定与钻头方向一致，否则，会使钻头偏离锁钉孔。
　　 1.将Ф4mm的钻套插入套管内，使钻套前端尖齿咬住近侧皮质，医生用一只手握住钻套手柄，并继续保持这样的位置，直到钻通骨皮质。
　　 2.将钻深限位块固定在Ф4mm钻头近端，先钻近侧骨皮质，当钻到对侧皮质时停下来。将限位块移到离钻套末端7-1Omm处，然后固定(这相当于对侧骨度质的厚度)。
　　 3.然后继续钻对侧骨皮质，可以防止损伤骨对侧的软组织，也提供了正确估计锁钉长度的条件
　　 4.将钻头连同钻套一起拨出，测量钻头从钻套中伸出的长度 (钻头尖端部分
长度忽略)，即锁钉的长度。另外锁钉的长度也可使用测深器来测量 (方法见后)。
　　 5.用直角定位杆插入锁钉套管内，依此穿过骨皮质、锁钉孔和对侧皮质，使髓内钉定位导杆与髓内钉的相对位置固定，并用手法或影像增强器确认。
　　 6.用以上相同的方法钻第二个锁钉孔。
　　 7.用T型柄丝锥插入套管，给近侧骨皮质攻丝，注意，只须旋3-4圈，并用限位器定位。然后将合适长度的锁钉插入套管，用T型六角扳手拧入，直到它的螺纹与骨皮质相咬合。注意在T型扳手上有一个环形标记，顺时针旋转，当环形标记到达锁钉套管口，然后再旋转一圈以完全拧紧锁钉，绝对不可再继续旋转扳手，否则会造成滑扣。
　　 8.将直角定位杆从第一个锁钉套管中取出，以相同的方法置入第二个锁钉。然后松开锁紧螺栓，取出两个锁钉套管。
　　 9.用影像增强器或透视确认两根锁钉均已穿过髓内钉并且骨折复位稳定。
　　 l0.最后卸下远端的瞄准器及T型定位杆。
　　 使用测深器的方法:
　　旋下测深器保护套，将带钩的一端插入套管，并且穿过骨孔，然后往回拉，钩住对侧骨皮质的外缘，这样就可以在锁钉套管的端部读取锁钉的正确长度。但医生必须首先确认锁钉套管已定位，并与骨面接触。
　　 近端交锁:
　　 在进行近端交锁以前，应该观察骨折复位情况，如果存在分离，就要使用滑锤，向近侧轻微锤击髓内钉固定螺钉，骨折间隙就可以减少。一定要避免在有骨折分离情况下锁紧髓内钉。因为骨折分离可能导致骨折延迟愈合或骨筋膜间综合症。
　　 松开锁钉定位导杆，将锁钉定位导杆 移去，将近端锁钉定位器安装在手柄上，注意有台阶的平台与销子对应，(或将箭头标记向前)否则安装不能到位。插入两个锁钉套管，在切口之前，医生应进行骨折复位，并时刻注意骨折分离的可能性。分别在两锁钉套管下作切口，固定套管。首先钻内侧锁钉孔，插入直角定位杆，然后钻外侧锁钉孔，测量锁钉长度，置入锁钉。取出直角定位杆，旋入内侧锁钉。最后检查确认骨折复位满意，四个锁钉均穿过髓内钉；锁钉的头部与骨齐平；远端正好伸出对侧的骨皮质。取下近端锁钉定位导杆和手柄(取下手柄时可用5mm内六角扳手松开髓内钉固定螺栓)。用T型板手拧紧髓内钉钉帽。用生理盐水冲洗切口，通畅引流，逐层缝合后，敷料包扎，以防血肿形成。24-48小时后拨出引流。
　　 病人术后的负重主要取决于病人不适的程度及骨折类型。一般来讲对稳定骨折病人，可尽早负重。若骨折不稳定，应借助支架，采用保护性负重，只有在骨痂形成一定量以后才能完全负重。严重的粉碎性骨折则要等到骨折愈合后才可完全负重。
　　 骨折愈合后，需对置入的髓内钉进行拔除。一般来讲，主钉的拔除在术后1年，x线上有足量的骨痂形成，不会出现取钉后再骨折。根据情况取钉时间亦可推至术后2年。交锁胫骨髓内钉需要先取出锁钉，再拔除主钉。 锁钉的取出可以分次进行，亦可一次取出。锁钉的取出有两个基本原因，一是病人感觉锁钉 不适，二是医生希望在骨折断端之间产生加压，亦称动力化。目的是增加促进骨折愈合的机会。动力化一般在髓内钉固定术后6-8周，有骨折愈合征象时进行。近、远端锁钉均可被取出，其原则是先取出离骨折线较近的锁钉，原因是离骨折线越近，钉与骨皮质内膜表面接触越少，锁钉对轴向运动的影响越大。靠去除一对锁钉进行动力化，并不作为标准方法加以推荐。
　　 髓内钉取出方法:
　　 将六角扳手插入锁钉尾部逆时针旋转并轻轻施力，一旦螺纹退出近骨皮质，锁钉就可直接拨出来。通过小切口将髓内钉的近端显露，也许有必要清理髓内钉入口的骨痂。拧出髓内钉钉帽，然后将打拔器的万向接头拧到髓内钉上，用扳手拧紧，并将滑锤拧到拨出器的手柄上，反向锤击即可拨出髓内钉。尽管髓内钉本身强度较高，但不象正常健康骨那么坚固。如发生骨不连或延迟愈合，由于金属的疲劳，患者在不遵医嘱负重或承载及突发性暴力动作，都可能会导致植入物的断裂。因此，外科医生应在术前把常见的外科手术风险告知患者，并且患者应遵守术后医嘱。