临床执业（助理）医师技能考试必读

黄连

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1^# 大中小发表于 2007-4-20 19:39 只看该作者

临床执业（助理）医师技能考试必读

病例分析实例.(重点必看）中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"e)Y(A+Y;]9}7?

中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。:a'J)W#b:W(T1w9Y
括诊断、鉴别诊断及其依据、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项

女性，25岁，面色苍白、乏力1年余，加重伴心慌1个月－－缺铁性贫血
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时－－急性心梗中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-D:`5M5v"`6c$w8[
男性，15岁，发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周－－急性黄疸型肝炎
男性，35岁，腹痛、脓血便2个月－－慢性菌痢
男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天－－流行性脑脊髓膜炎
女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月－－肺结核
男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周－－右侧胸腔积液：结核性胸膜炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职.s,e"M1E;T-b X*`)L/i
　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天－－左侧肺炎
　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时－－急性前壁心肌梗死医学生论坛,u {0L#f1W.i
男性，65岁，持续心前区痛4小时－－急性心肌梗死　糖尿病2型医学生论坛/l0n;{2V8F
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天－－不稳定性心绞痛(初发劳力型)高血压病3级中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&J-K)M.c*o8p7V
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，加重伴下肢浮肿一个月－－高血压性心脏病 ;B,j!i(V'F+r4}
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天－－化脓性脑膜炎
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次－－中毒型细菌性痢疾
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天－－婴儿腹泻　重度脱水医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-z9@9z7b0W#k!v
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天－－支气管肺炎：心力衰竭
男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天－－急性肾小球肾炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$t2`1L$q)t l)f0b3K;f*J!p
女性，35岁，昏迷1小时－－急性有机磷农药中毒
男性，65岁，昏迷半小时－－急性一氧化碳中毒医学生论坛*y$g8n(E't4k/~2N/q*?9g
女性，60岁，上腹痛2天－－急性重症胰腺炎医学生论坛5}4[5f0J+H8Q4E
男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时－－胃溃疡，合并出血医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学%C)p:J+a(S5@
男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周－－急性肾小球肾炎(链球菌感染后)
男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天－慢性肾盂肾炎急性发作
女性，67岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月－－糖尿病2型　糖尿病肾病
女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月－－Graves病　甲亢性心脏病
女性，36岁，乏力、面色苍白半个月－－自身免疫性溶血性贫血医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学.^0I-\'P7g
男性，36岁，咽痛3周，发热伴出血倾向1周－－急性早幼粒细胞白血病合并DIC 医学生论坛*X:~/@$I.@7U-@*g'z
男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周－－急性白血病
女性，21岁，学生，头晕、乏力、尿色黄半月，加重1周－－系统性红斑狼疮医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*`)J L$@-d3Y&l*[*b!w
男性，35岁，头晕、乏力伴出血倾向半年，加重1周－－慢性再生障碍性贫血医学生论坛.\4@,e*G6{5\ h
男性，56岁，心慌、乏力两个月－－缺铁性贫血　消化道肿瘤
男性，50岁，间歇发作性腹痛，黄疸，发热 3个月－－梗阻性黄疸－胆总管结石
女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月－－梗阻性黄疸：胆道肿瘤
男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月－－梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#l m#a+{8f(Q#V
男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月－－肝癌(原发性，肝细胞性)
男性，52岁，上腹部隐痛不适2月－－胃癌医学生论坛(w1I'z"s5E5G#R$^
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月－－结肠癌
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天－－胆总管结石中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。!a#Y%J(l9l${;U*Q
男性，30岁，腹痛4小时急诊入院－－胃十二指肠溃疡穿孔医学生论坛9`8v%m5D.t
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。－－急性肠梗阻中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;K)G:t.z/d5}:?
男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天－－急性胰腺炎 bbs.yxsjy.net7\;p#o9N(F5W/O)h0N0`
女性，39岁，烦燥不安、畏热、消瘦2月余－－甲状腺功能亢进症(原发性) 9}*o+G5f.E%c;k)D
男性，17岁，左季肋部外伤后10小时，口渴，心悸，烦燥2小时－－脾破裂中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。2G+`/b)a$m#F1O-I*?4\
男性，35岁，右下胸及上腹部挫伤6小时－－闭合性腹部损伤：肝破裂医学生论坛+@.L%s,\6m3h'M+i6j:U*k
女性，22岁，12小时前被木块击中腹部，6小时来腹痛腹胀逐渐加重－－肠管破裂医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)z:u:J'i6_&w"o7m4A
男性，42岁，右腰部外伤，肉眼血尿6小时－－肾外伤 bbs.yxsjy.net'e%K#q!l0g(~'O/H+C
女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时－－急性阑尾炎中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#g"d(f(~7z4\0g$k0Q
男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天－－上消化道出血
男性，35岁，尿频、尿急、尿痛伴血尿6月余－左肾结核、左附睾结核、前列腺结核、膀胱挛缩医学生论坛!P&Z1x1`"h1L!L
男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月－－右输尿管结石
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时－－异位妊娠破裂出血中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'W+z%M#z(`
男性，30岁，半小时前因车祸(车速180kg/h)发生闭合性胸部损伤－－心包堵塞(血心包）
男性，27岁，10分钟前左上胸部被汽车撞伤－－张力性气胸
女性，6岁。两小时前跳动中向前跌倒－－右肱骨髁上骨折
男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动四小时－－右髋关节后脱位 bbs.yxsjy.net4l(A'd#C9W9C9o
男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时－－右额颞急性硬膜

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2^# 大中小发表于 2007-4-20 19:42 只看该作者

考试

缺铁性贫血
［病例摘要］bbs.yxsjy.net4S8g0q#D:w"`'M+\6I%d/V0v
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职.z8B2d6^2t/N i)^1T
　　患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

　　1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个bbs.yxsjy.net8W$M:Y+_*\5|/f)C$Y
月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难3z8W8a4@3u5\/Q
受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈
出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初"d(r:l&B)I4T
潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

　　查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，
皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝
脾不大.

　　化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC
6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿
蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"M;d%e(T5K;]'k&M

［分析］
医学生论坛-@-D7X(Z;R3q2[8Z
一、诊断及诊断依据(8分)
医学生论坛1t(e0S,V:j
(一) 诊断：医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6O4s8`"Y+j:Y&V4]
　　1.缺铁性贫血　月经过多所致
　　2.月经过多原因待查

(二) 诊断依据：
　　1.月经过多-a,w0]6i,_#{ ~#D
　　2.化验：小细胞低色素性贫血
　　3.血清铁低
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7j$w.}#c1g,J5L
二、鉴别诊断(5分) 医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学4N0Y)C3P5R8@9H
　　1.慢性病贫血医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 D'Z%I:S6q.~
　　2.海洋性贫血
　　3.铁幼粒细胞贫血
医学生论坛8B1C2d'u0R%{-g.E
三、进一步检查(4分) 中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。!x7o"H/t;U7H
　　1.骨髓检查+铁染色
　　2.血清铁蛋白、总铁结合力
　　3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,p;@,x0b.L'J-_-[
四、治疗原则(3分)
　　1.去除病因：治疗妇科病 bbs.yxsjy.net1S*O:H8E-G&Y4g,B
　　2.补充铁剂

急性心肌梗塞
［病例摘要］

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0z.p']*i4y
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。7j"i2W/x$P0?0B&}
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘
油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6c4j.A%U:Q9i4r$q
痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包

　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无
皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100医学生论坛+~(q%\/G6w%U
次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。bbs.yxsjy.net.|:J&m't-O+z {
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,l!U c$]4T)c5]7]
　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学'm L X5f+N)g'S/r

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断：冠心病
　　　　　　急性前壁心肌梗死
　　　　　　室性期前收缩中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9s*Z)E8b0b&J)m&K8U7Y
　　　　　　心功能Ⅰ级中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6C5M2T5k4e&b"C1N!f p
　(二)诊断依据：bbs.yxsjy.net'K7D&z"l t0h0{.u;S
　　1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 bbs.yxsjy.net/U B's+y7?6Y
　　3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#N)O8P1x+\7V3n6~
　　1. 夹层动脉瘤
　　2. 心绞痛
　　3. 急性心包炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"F;T7N3G,\+h&p/p3^'G.A
医学生论坛)}&\$w8G4v&[ @
三、进一步检查(4分)
　　1. 继续心电图检查，观察其动态变化中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职)E:^:p(J"F
　　2. 化验心肌酶谱
　　3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
　　4. 化验血脂、血糖、肾功医学生论坛,}%]!l.[*L*H*F0X/Y
　　5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
*C0q5J5{1o(~8|$|(Z${
四、治疗原则(3分)
　　1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
　　2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
　　4.有条件和必要时行介入治疗
bbs.yxsjy.net,X4o7N)m `1Q e$p
急性黄疸型肝炎bbs.yxsjy.net&~6o7t$t#P/|
［病例摘要］
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$]+X(N+a'L*A1z"|
　　男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0m"J*h:\2W%v$r;v

　　患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、
食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现
黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎9A)_1O,j4A%d%O
和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。7{"V;u2|.t.S;J0M {5J&W
6F)X1q(@&o,I-f/m
　　查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅
表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击医学生论坛8l u:{6u6{&q.e'Y6[#c
痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

　　化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#W'I6J0n4h-^
细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)
　
［分析］
#i0R3U v:P3[8U3{ y
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#k5l-D#?/V+I!p7^
　　黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分
(二) 诊断依据
　　1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5X M+{"t%d5i&Y*z5C
　　2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 3?!K+Y0j2j4~0Y+I/t7c#T
　　3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;I5};I(U5{*n1D2d
二、鉴别诊断(5分) 中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职)t t \&k)`
　　1.鉴别黄疸型肝炎的类型
　　2.溶血性黄疸
　　3.肝外阻塞性黄疸
2q$J4}+r&F7H
三、进一步检查(4分) 中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#Z.W.P2A3~
　　1.肝功能（包括血胆红素）中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;D9i!Z:J#C
　　2.肝炎病毒学指标
　　3.腹部B超　　　　　　　

四、治疗原则(3分)
　　1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1u'z A2O,i |1`%D1P4K
　　2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　2Y3t"^;J$w)n'Z-[
　　3.护肝药物　
　　4.中医药
慢　性　菌　痢医学生论坛"u(@1R6E;m4B,~
［病例摘要］*w1x$K$K.w!p,Y%u!|

　　男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9H&q9E5w;f4w4b3q,j
　　患者2个多月前出差回来后突然发热达38℃，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日bbs.yxsjy.net#~,^9X%M5j1^
10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆
大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏
力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7I9c:w+n9O _;R#|0E
无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。bbs.yxsjy.net,e5U#c!w1n5_,P

　　检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0W.D2])h p%}5X0x
巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。%X'g.Q5W8h7G
触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。/b)C#~1l,H3u

　　化验：血Hb129g/L, WBC 11.4?109/L, N 78%, L 22%, plt 210?109/L, 大便常规为粘医学生论坛 K'{2]-}&\4F(U/~
液脓性便，WBC 20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC 3-5个/高倍，尿常规(-)
bbs.yxsjy.net-~,b%J3E#O8d'c2b9o
［分析］中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职!s)Y T7J2y

一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断　　　　　　　中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&g+L$C'?5U7@9N9z-N&k
　　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学4v0n2U4^:s

(二) 诊断依据　　　　　
　　1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数
　　2.口服庆大霉素好转中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8v7N8[1Z5y)b6z&H.K
　　3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈
　　4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球
bbs.yxsjy.net)\0@ H:e8Q6C*Y
二、鉴别诊断(5分)　　　　
　　1.阿米巴痢疾医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3K M%Z.R3p4d6h6V7w#H
　　2.溃疡性结肠炎
　　3.直肠结肠癌　
三、进一步检查(4分)　
　　1.大便致病菌培养+药敏试验医学生论坛(C.L,L2R*X$]6z0C
　　2.肛门指诊
　　3.纤维肠镜检查
7e"o2v4W9z
四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠医学生论坛-S5m!U2e;q0`
　　2.对症治疗
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职6[*Z0R.q5X {2d'R(Y
流行性脑脊髓膜炎
［病例摘要］

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'z6Z#K/c6~7M9B-y:z#d
患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射
性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，
无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。
查体：T39.1℃，P110次/分，R 22次/分，Bp 120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，医学生论坛:x.@7l6Q3o&r
皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，
两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下
肢不肿，Brudzinski征(+)，Kernig征(+)，Babinski征(-)(^*r+L2H2q%o
化验：血Hb 124g/L, WBC 14.4?109/L, N 84%, L16%, plt 210?109/L,尿常规(-)，大中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$`#@:t!b1\7_1u2y)g"U#y%Q"x
便常规(-)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;m"z6t,J.G6K.g-F

［分析］*?-a"\#f2b5W(L

一、诊断及诊断依据（8分）
(一)诊断中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+o'K9{"N1@)J
流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大医学生论坛5J.R1C8G8\ U*`
(二)诊断依据医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/^&M#Q2R5Q1S"y
1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)
2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 e!?8{*l/f#i3C8k
3.化验血WBC总数及中性粒细胞比例增高医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+i!|3Y$k4q9t1y$F3F
二、鉴别诊断（5分）医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-c v!K9I#i0?5o
1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎
2.结核性脑膜炎中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。7b }2[4O'm-\
3.病毒性脑膜炎中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'A+t3V$v*W6o$_+T$}
三、进一步检查（4分）中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+T8|:P;e#A!h"a N)B6f
1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片) 　
2.血培养或皮肤瘀点涂片
3.胸片除外肺炎和结核中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/w.q0?"a+w.c
四、治疗原则（3分）
1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素
2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药bbs.yxsjy.net%l l/S9C2g"K9S7b(`
医学生论坛0d8{ q#t'{0L4S2_)s;Y:B
肺结核医学生论坛5|4Z3X9b*]!c8|-t:U
［病例摘要］

　　女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。

　　患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不
见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、
雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-j&z%Y*}$^
个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正
常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。

　　查体：T37.4℃, P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴
结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心
率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。

　　化验：血Hb 110g/L, WBC 4.5?109/L, N 53%, L47%, plt 210?109/L, ESR 35mm/h，空医学生论坛!]#c*I9j%T0g0g
腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++）

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8z)^4@'L:t
(一)诊断　1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？）医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)D,R8y$Q%x5\$W-k
　　　　2.糖尿病2型
(二)诊断依据医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)e0v![6m8V&e.X8e
　　1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快医学生论坛+g6P6T.B;P3S4K+r'@
　　2.查体，有低热，两肺上部有异常体征
　　3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,X9t9L9L(Y%u
二、鉴别诊断(5分) 中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)H;K [9I)Y,B
　　1.支气管扩张医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0A-G(x9Y"o9N)v
　　2.肺脓肿医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/T%A*s;u,t1g9Y+Q(t
　　3.肺癌
医学生论坛8M(B"W ^5s8g-d"H6c
三、进一步检查(4分)bbs.yxsjy.net$b6K0P;`$z!X*e"]'u
　　1.X线胸片
　　2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测
　　3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定

四、治疗原则(3分)bbs.yxsjy.net.C4d.`3u-Q&C;b/t
　　1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能
　　2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(H'z9x5D#I/z
　bbs.yxsjy.net#\,|-` d6{+e"n
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+w2F;@8~'u2@.L:M
［病例摘要］

　　男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周

　　患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。医学生论坛!_!A)s;p3P-i.y.]
医学生论坛0p,d1Z(E:t
　　查体：T37.4℃,P 84次/分，R 20次/分，Bp 120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学.b n([,{6}"]7A#a"Q
［分析］
医学生论坛2p"z3Q4E:L+{
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
　　右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7P&\%Q;Z*}%o$G:Y/n:U
(二)诊断依据 bbs.yxsjy.net4c.M$G0v1`,a(\
　　1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学"Y0Y7z,M4S
　　2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/w%D-Y*g%A/M
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学;M(f;~;b*E0C
二、鉴别诊断(5分)医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0?9W8c"Z$Z&c.H
　　1.肿瘤性胸腔积液;u+D9g2B%_#F&i
　　2.心力衰竭致胸腔积液
　　3.低蛋白血症致胸腔积液
　　4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液

三、进一步检查(4分)医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0~;G7g-O7E'j h
　　1.胸片中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#V)N$\#v#_;g6D$a+l
　　2.胸部B超胸水定位
　　3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查
　　4.PPD或血清结核抗体测定+A-C&y(z7G
　　5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0m,M7D;p/G.z9g6g8o5a+A
医学生论坛-F1p;^*S6T8c5V4_.d2o+t
四、治疗原则(3分)医学生论坛(f#l(T'k3u4b
　　1.病因治疗：抗结核药.t#l7w,y3y'^.~9p
　　2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&h-J;?;h3l5P7\-W5M5`$P2P0^

左侧肺炎
［病例摘要］
1u7m!v$K.H-I0U(q0f7~
　　男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天医学生论坛8X7?$b0@4{2T'Y
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#{'@.R4h(B'F'v9u.O#h;n2j
　　患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白
色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，
在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人
史、家族史无特殊。

　　体检：T38.5℃, P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，
无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气医学生论坛)v(q:t1x9j${)[
管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5u F1X)Y0T%z#a2~8h
100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。

　　化验：Hb130g/L, WBC11.7?109/L, 分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210?109/L,尿常
规(-)，便常规(-)
2Q;I#N(b4~:R;\
［分析］中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2C:c:Q6i"R-q }
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。7o8x&p*Y8f2\%L9C$C1P
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
　　左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大) !R9b$W+\8x3f(B
(二)诊断依据中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#W4X4C,f,m
　　1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学!v0m7W,j)x4Y
　　2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
　　3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
　　2.急性肺脓肿
　　3.肺癌)o7F+c!O._9i7F/y;g4I7S
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"m!m4I!U6R&s8y*`
三、进一步检查(4分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+h+|%L2n/?/T
　　1.X线胸片
　　2.痰培养+药敏试验
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染：抗生素中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职!q8a2K6K D$N!H;?
　　2.对症治疗
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;r8n,a*o2E
急性前壁心肌梗死
［病例摘要］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/f;~*Y#l%y9h G

　　男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。2}(J,J m%h/a u$h0X
　　患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职6^+G.t4p!Y
　　查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4v%@ M.n6@,x;~*a7q

　　心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。

［分析］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"}$J8}'N9q
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*[&Q*|'s4Y(b/B&i3F5\+y3X
一、诊断及诊断依据(8分)医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7\'r%_8H.\0W7@
(一)诊断
　　冠心病*`#Z2}-T0N)v;I
　　急性前壁心肌梗死
　　室性期前收缩中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职/A t3p e9?-T3S'[
　　心界不大
　　心功能Ⅰ级
(二)诊断依据
　　1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
　　2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
　　3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4

二、鉴别诊断(5分) 医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6k'C6K/E+b1S
　　1.夹层动脉瘤医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 \0e!k#t(y,p
　　2.心绞痛
　　3.急性心包炎
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,w'u6x9b-q!J
三、进一步检查(4分)
　　1.继续心电图检查，观察其动态变化bbs.yxsjy.net:}5B#i%h$Q
　　2.化验心肌酶谱
　　3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0^.T7W&[1k.H;E5F:d
　　4.化验血脂、血糖、肾功*d,u g!]6J*S2d
　　5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*f;L4y1C;F
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+[!B u&i'`(w,L+d-~-@
四、治疗原则(3分)"`.Q&_._*r;q-|.Y
　　1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅bbs.yxsjy.net#Z-c9F+~7d7c8^,I
　　2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
　　3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因医学生论坛8S#d E1_!v%V!F9]8\;~(T
　　4.有条件和必要时行介入治疗医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*J)k5|%u+c9B/w-u
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学5a&A P2t5D,J4_!o'^9I6y"M
急性心肌梗死　糖尿病2型:w1C3^&|0t+r;u&q&U"K
［病例摘要］(I.R-J5v#P

　　男性，65岁，持续心前区痛4小时。bbs.yxsjy.net0i!h w;P.e,g"j%]9};D

　　4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)y7B0y(k,X(X-f

　　查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$s:v)p q0`+m7M
　　化验：Hb134g/L, WBC9.6×109/L, 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，5B(e(_$n1d8\+`$p7]0u(?
plt 250×109/L, 尿蛋白微量，尿糖(+),尿酮体(-)，镜检(-)

［分析］
bbs.yxsjy.net$y8n4V9[4X/S,K)O1x+T$T&d
一、诊断及诊断依据中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-x/F0V2Q9K#`&U
　(一)诊断
　　1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭医学生论坛#f-g)C }3i3~
　　2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）
　　3.糖尿病2型医学生论坛:u"[1y/V2f!D
　(二)诊断依据 1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效1g*G/S5U8h:?
　　2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音
　　3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素

二、鉴别诊断(5分)
　　1.心绞痛
　　2.高血压心脏病
　　3.夹层动脉瘤医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)r&?1g:v7K+I2t
医学生论坛 }*M!R0Q)i&t
三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、心肌酶谱中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职1z-e6i @.e#])V
　　2.床旁胸片、超声心动图*@7z4d6V-E%\,X6}/w
　　3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析
bbs.yxsjy.net'B$D+A!d:X)n/f-|
四、治疗原则(3分)
　　1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等
　　2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学.W"L+b%B7R0p%A,W'@%_
　　3.溶栓和抗凝治疗中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&~&j-c%@6u/V"e
　　4.糖尿病治疗可加用胰岛素!c3H&f"E3k:x7X'k
　　5.高血压暂不处理，注意观察医学生论坛/[9W,v5F0W5V

不稳定性心绞痛(初发劳力型)　高血压病3级
［病例摘要］bbs.yxsjy.net"?0o0X"k#u!G K9D4s

　　男性，60岁，心前区痛一周，加重二天中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-y,L"F#]"P

　　一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。

　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。2x"q7e4n"E#?2~2w(C k
［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)
　　　　　　　心界不大窦性心律心功能Ⅰ级
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）
　(二)诊断依据
　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现
　　2.高血压病Ⅲ期(3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准(收缩压≥180　mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3G#H$i9|:~)?&n1`)e

二、鉴别诊断(5分)
　　1.急性心肌梗死医学生论坛-H0R"|(Q*s4O
　　2.反流性食管炎
　　3.心肌炎、心包炎医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 k!P9q/Q0A0\;U$k
　　4.夹层动脉瘤中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4k6^"b*y:K!i:t*{
三、进一步检查(4分)医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#{.} ]1[!?1{+J:g
　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter4m&p:j2`)s6?!l%S'f
　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像bbs.yxsjy.net!r;g,e&B"x1F
　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱
　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影

四、治疗原则(3分)
　　1.休息，心电监护
　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药
　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职)P9T0P#H6g8T5z,U#\:S2t
高血压性心脏病医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学;X,\6~9])O6M&\+Z1t2D2r,k
［病例摘要］
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5G$y7]:P5m F3J"t$^
　　男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月bbs.yxsjy.net'k*m%E1D-j5w+E-X8d v"V

　　五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。医学生论坛3{#e/j)A9a

　　查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。1F2e%L#Z+N!y5T$I0a

　　化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7×109/L, 尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L, Cr：113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL：19.6umol/L。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'K'y"V"y q:n8x)E"`%\9e"\

［分析］医学生论坛(G/G)K5k+e1r;E3{*A
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9[8b q5j3V
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级-n;J'@:X P%i.W#S2x)s:|8J
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'`.j&Q/M0M#Q/q1P7w
　　3.肺部感染9[4E8s+c!v,C8l$a4`1X-O
　(二)诊断依据医学生论坛6I6o:c2i&b:O!I9Z!p
　　1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学2C:b1Q.q;m%k#^(J,v
平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率医学生论坛 W1K)e-?'T,F N
　　2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级
　　3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+~(G)D6Y/X*[5S9N$q#?
二、鉴别诊断(5分)
　　1.冠心病
　　2.扩张性心肌病bbs.yxsjy.net/Y"Z o%?.g*`*|
　　3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全-F,F)H;N:m(f

三、进一步检查(4分)
　　1.心电图、超声心动图
　　2.X线胸片，必要时胸部CT
　　3.腹部B超 1分医学生论坛2J&Z-G;}$I(w-i
　　4.血A/G，血K+，Na+，Cl-中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)]:^6^/Y z

四、治疗原则(3分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8O*g(v2d h(b1s6J3k
　　1.病因治疗：合理应用降血压药中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9A'M#K1k(_:V2I:d8q
　　2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药
　　3.对症治疗：控制感染等bbs.yxsjy.net(T(v/P6l3A;y

化脓性脑膜炎
［病例摘要］
:N-p6h8S$j7}*}:y
　　男性，4个月，反复发热伴呕吐13天

　　患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。5X9K"`6C4b-X2l)n

　　查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)

　　化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5　mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0d;m5^'i7]4f&y o$B/V
［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)医学生论坛6C%F!\#S5M/Y6z
　(一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
　(二)诊断依据医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学(^4H V2D(p3r
　　1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"p7C9q9i0q2[/E)e
　　2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$Q;].V$o:Q;\9W(J/\,b
　　3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高
5L"C-D:[+i7C G0[%[3B9d0V
二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性脑膜炎 2分bbs.yxsjy.net/G X/a;[3k:n-q
　　2.结核性脑膜炎 1分bbs.yxsjy.net%C%W%m5E6N
　　3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
　　4.Mollaret脑膜炎 1分

三、进一步检查(4分)医学生论坛$i)p4F2m;W7\$S5D3S
　　1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
　　2.血培养、PPD、血生化 1分中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+L&l)D&g&z/l$V
　　3.X线胸片 1分
　　4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
;t*c#l![&a,Z
四、治疗原则(3分)
　　1.抗感染：合理选用抗生素 1分中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4y(u6M1s8D,t:\8f
　　2.糖皮质激素 1分
　　3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等
q;h'M;i"r4B0@(G5I%q'w)V3x
中毒型细菌性痢疾中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9Y*i%p&{3C6V
［病例摘要］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-F7g1\2z1P*A4s1|+A-k

　　女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。*N1\.t'J5L7Z/Z&K(a
　　一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。

　　查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8]0F'@6{:`4^'Y+a

　　化验：血Hb：109g/L, WBC：23.4×109/L, 中性杆状8%，中性分叶70　%，淋巴22%，plt：110×109/L，便常规：黄色粘液便，WBC：30-40/高倍,RBC：3-8/高倍
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。1z2n k*r5Q(m(Z#x$O
［分析］医学生论坛'C'I2v$d.l/g4k

一、诊断及诊断依据(8分)bbs.yxsjy.net$C8r9Q%E3F4V9}
　(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)
　(二)诊断依据医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#N;s"Z&g)n/}$h
　　1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便
　　2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)
　　3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移bbs.yxsjy.net-q)G0o6v0g/x1S

二、鉴别诊断(5分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3E!a0Y I0?1]
　　1.急性坏死性肠炎1m r'q8F7M+a)M&r
　　2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠
　　3.高热惊厥

三、进一步检查(4分).X8C:S;B'n)F)p9R
　　1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8w8K:s5P4L b:|&t8F"T6H
　　2.大便培养+药敏试验

四、治疗原则(3分)
　　1.病原治疗：抗生素bbs.yxsjy.net:A-m4r/d6z+s r
　　2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#S;h,d*?3j'}&y2m&x3S3W
　　3.降颅压治疗，甘露醇医学生论坛4b7j:n0{ a0l+V7q
　　4.糖皮质激素应用6G2W&Q'U4J2Z0h4L$E;P
　　5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0Y3n*v0b*G
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职1V'H6i/U4P$s3o q/X
婴儿腹泻　重度脱水
［病例摘要］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6H0Q.C H%e5{4y
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3K6I0E(u.`1P;R4O
　　男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
　　患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
　　查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。医学生论坛9b/n8g)E$R&b1}
　　化验：血Hb：110g/L, WBC：8.6×109/L, plt：250×109/L,大便常规偶见WBC。'Q3x4g"P6?8F/U
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 V)~2W/a ^0S
［分析］
医学生论坛.H#~1e2O.U5y%T
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断医学生论坛.F"?(M3R/R
　　1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染
　　2.重度等张性脱水8n/S"N.Y-m-a1b
　　3.代谢性酸中毒，中-重度？
　　4.佝偻病活动期
(二)诊断依据医学生论坛5P$m&z/y(r)}&A
　　1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点
　　2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花
　　3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'I'k i(y%B,h"K5k
　　4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史bbs.yxsjy.net6i5_/g4l,b't1V-`;t
医学生论坛 S/M(`/X;O4H7p
二、鉴别诊断(5分) 中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职7C8m,X C0}!I#Q
　　1.生理性腹泻
　　2.细菌性痢疾
　　3.坏死性肠炎
　　4.肠套叠
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+t7J7l&j"r;_(R*b |4r
三、进一步检查(4分)bbs.yxsjy.net+f.D9Q.g9^2G:[2s"Y(^
　　1.血电解质和CO2-CP
　　2.大便找病原体(必要时)医学生论坛'y*J1?.[7C/C ]4Y%T!v

四、治疗原则(3分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'z%H0]%u2f8v"X
　　1.对症治疗中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3L0j"v,p4},p
　　2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充
　　3.佝偻病的治疗：给维生素D中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,d;^!m2y,o.B"o
支气管肺炎　心力衰竭
［病例摘要］医学生论坛3y#Q7P2L,a)B T

　　男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。

　　患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未添加鱼肝油、钙剂及辅食。医学生论坛0G;G5?4B c%e"u:X

　　查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-).|)a4K/k0q6Z$I
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/~3O%?5U/j+C*z7w R
　　化验：血常规：Hb91g/L,RBC：4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135×109/L。尿粪常规正常
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。0?-E,@*V)r!]'f9q
［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;d;|%M$h;{7[3Z7E"Q
　(一)诊断支气管肺炎：心力衰竭
　(二)诊断依据医学生论坛8Z$}9v$B,w;z;K
　　1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现1M!~.]5W4q$M
　　2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$p t7U:z,i1y"U'i
　　3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)h*W;s&Z;G3s%g
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 o5D;L!F#C*?1k
二、鉴别诊断(5分) 医学生论坛!x7~!L6}$m&G)t.Z;C,U
　　1.病毒性肺炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(l)x.N)p0k;]"f
　　2.葡萄球菌肺炎0Q(W&w3K1l/z,F2B"c
　　3.支原体肺炎

三、进一步检查(4分)
　　1.查病原体（细菌培养和血清抗体）
　　2.血气分析、X线胸片医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,v,t2R.Z)g6H7Z
　　3.肝肾功能、血电解质中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.E/v(e/Q2h'Q%P5V
　　4.心电图、超声心动图中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8v$Y$C$?*`8z

四、治疗原则(3分) 中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$Y5?:z(u7o)I(T.[ ?6V5w:}
　　1.病原治疗：抗生素
　　2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂;]$J2~(Q'd!y:h
　　3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:I"t1x { _1C(N
　　4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职7c2k,_%R!c })T6E(f)W;s

急性肾小球肾炎医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,A:Z;P(I!j4y"r

［病例摘要］
*b/t'D#[-C'k5h3n
　　男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天
　　患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/L，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。
　　查体：T36.9℃, P90次/分，R24次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体I°-II°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。
　　化验：Hb83g/L,RBC2.8×1012/L,网织红1.4%，WBC11.3×109/L,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/L，ESR110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L, 肌酐546.60umol/L,总蛋白60.9g/L,白蛋白35.4g/L,胆固醇4.5mmol/L，补体C3 0.48g/L，抗ASO：800IU/L.
　医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*|%|6K'R!Z4J
［分析］6a#d,v3d"Z0n$U!P,}5o
　
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。:h!V;Z&`9T K#\#~1v,d6x2c
　　1.急性肾小球肾炎中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2r2{(Z'{,X:Z.i
　　2.急性肾功能不全
　(二)诊断依据
　　1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，
ASO高中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#i:K'G#g4Z4V
　　2.急性肾功能不全：尿少，血BUN和肌酐明显升高bbs.yxsjy.net'y0^,w"@;[9D,k(]5a:L
二、鉴别诊断(5分)
　　1.病毒性肾炎
　　2.膜增殖性肾炎
　　3.急进性肾炎
　　4.IgA肾病中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,U3O,R:a%X/A;o9^#m
　　5.肾前性肾功能不全bbs.yxsjy.net,n/I6y-x!G6f5D#U"k8t4k
三、进一步检查(4分)0L!g#z4x-@5o$s&O
　　1.血气、血电解质1e,g.`$S+|4v
　　2.B 超
　　3.X 线胸片*?9d3Z1g1],V%@
　　4.必要时肾活检
四、治疗原则(3分) bbs.yxsjy.net$d-G*n%X:A5{6@*`/q3R9t;E
　　1.抗感染&o(_8[#r*?0U&h
　　2.利尿
　　3.降压医学生论坛$I&b3}6F3l4H1w6a1t1|
　　4.严格液体管理，限制水量
急性有机磷农药中毒

［病例摘要］
医学生论坛9o2w;_7e&{4v
　　女性，35岁，昏迷1小时 7y,b-c5i-Y3m/E/n
　　患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-K&T,M8s8b)K
　　查体：T36.5℃,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
　　化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L
　
［分析］
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4y2^:a+n$A
一、诊断及诊断依据(8分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职6C*u+Q4b$|%T!D"m-i*c5x%@
　(一)诊断急性有机磷农药中毒
　(二)诊断依据
　　1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清
　　2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现
　　3.无其他引起昏迷的疾病史
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#X2I/X(@:w*j"s!P%C
二、鉴别诊断(5分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。,h0D;O'^,g+K+h3n,e1X
　　1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷
　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒 !A&e7K4Y%Y;f
　　3.脑血管病

三、进一步检查(4分)
　　1.血胆碱酯酶活力测定医学生论坛 C,W5M/D"K K;y)X
　　2.血气分析
　　3.肝肾功能、血糖、血电解质

四、治疗原则(3分)
　　1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻
　　2.特效解毒剂胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用
　　3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9l$b7?,L&O#w%|5n7N
急性一氧化碳中毒中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#e1x,]-x'q%x
［病例摘要］中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5N"{#v5`:N0f:o7~,]9C0i4`
bbs.yxsjy.net%Z;I-l+{(A
　　男性，65岁，昏迷半小时中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3q2o!a6u,o,D#p#S%_
　　半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史
查体：T36.8℃,P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-q&R+P(\7x:G$^3n!y
　　化验：血Hb130g/L,WBC6.8×109/L, N68%,L28%，M4%,尿常规(-)，ALT:38IU/L, TP:68g/L，Alb:38g/L, TBIL:18umol/L, DBIL:4umol/L, Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L, 血K+:4.0mmol/L, Na+: 140mmol/L, Cl-: 98mmol/L
　
［分析］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;C6f$}"N&o9k2\
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(@1h8v&[0a0}&S6F
　　1.急性一氧化碳中毒
　　2.高血压病I期（1级，中危组）
(二) 诊断依据中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-_1x4p8`3Q-u,W)o3?
　　1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据bbs.yxsjy.net#B#y6S)P0[7l&N8D;z
　　2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-} }3T,R"|4E }9`
二、鉴别诊断(5分) 中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8r6l"O#C,h/k0o
　　1. 脑血管病中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:S(\ W:K6E8t%h-m8z
　　2.其他急性中毒：安眠药等中毒医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/`:l*f'Y&c7D3[:h#}
　　3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷bbs.yxsjy.net1A9E5_/z&J'\1h3y&h
三、进一步检查(4分)
　　1.碳氧血红蛋白定性和定量试验
　　2.血气分析
　　3.脑CT中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&l"H,D"n;z)X }2x5d!t
四、治疗原则(3分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职1a*K/F(Z%h-L
　　1.吸氧，有条件高压氧治疗
　　2.防治脑水肿、改善脑组织代谢医学生论坛*G$J6@0f1r9m#o8f,['x
　　3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9R B s3R/V5P"Q
　　4.防治并发症和预防迟发性神经病变
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学1c:\ E7w!c0V7f
急性重症胰腺炎
［病例摘要］中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。5i3[$k9c/F&Q8C
　　女性，60岁，上腹痛2天医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 f;`;Z/v(f#p&M%x
　　2 天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。医学生论坛1^3T%v,n!k1u7U5J
　　查体：T39℃，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7D8x6h:n6D6[
化验：血Hb120g/L, WBC22×109/L, N86%, L14%, plt110×109/L。尿蛋白(±)，RBC2-3/高倍,尿淀粉酶32U(Winslow法),腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L。
　
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.r2v4[.K%e8~$J
　(一)诊断急性重症胰腺炎医学生论坛2|+j%O:b#N1k4H+v!p
　(二)诊断依据中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职9d-j%M:U4S5V"o'T
　　1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减
　　2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$A)h:U:R8w3|"E
　　3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻
　　4.既往有胆结石史 1h1y"P.I&r8E5A0i9O6I I-@
二、鉴别诊断(5分)
　　1.溃疡病急性穿孔
　　2.急性肠梗阻中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/~1j8B4P.P9a+F
　　3.急性胃炎
　　4.慢性胆囊炎急性发作医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3~"u)f.d$_4L'z
三、进一步检查(4分)
　　1.腹部B超和CT扫描
　　2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定
　　3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、Cl-
　　4.血气分析、血清正铁白蛋白医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学2E+T6l%f$s(J+~
　　5.肝肾功能 9E6e-K9K.^
四、治疗原则(3分)
　　1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
　　2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)
　　3.抗生素
　　4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学!U:\"Z:p$u(y+r
　　5.必要时手术治疗中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职9_7h&b!\4E.@
胃溃疡，合并出血
［病例摘要］
　　男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时0w*h f+H*G:U6H
　　10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，并呕吐咖啡样液1次，约200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)A,p,R8?6L"s;F
　　查体：T36.7℃,P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音10次/分，双下肢不肿。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'v"m!J.m4K F6I&y1`
　　化验：Hb：82g/L,WBC5.5×109/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：300　×109/L，大便隐血强阳性。bbs.yxsjy.net+s:S+I8g*J `
　中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8w;Y-k.T-\0T
［分析］
一、诊断及诊断依据(8分)
　(一)诊断
　　1.胃溃疡，合并出血医学生论坛'W9? I"l7y
　　2.失血性贫血，休克早期中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6y)t!i3J:`
　(二)诊断依据医学生论坛%o3@'b0m)Y%{
　　1.周期性、节律性上腹痛中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'P0C6U0\#L H4T8Z0B
　　2.呕血、黑便，大便隐血阳性医学生论坛"_0E&F!s.@,h6x3[-w
　　3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小bbs.yxsjy.net+d$a;G3l!W*@2G7d(v
　　4.Hb82g/L(<120g/L)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'g1L"T"p/G+`%h'l$P
二、鉴别诊断(5分)
　　1.胃癌
　　2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血
　　3.出血性胃炎
三、进一步检查(4分)bbs.yxsjy.net)J/[1c2Z$\
　　1.急诊胃镜
　　2.X线钡餐检查(出血停止后)
　　3.肝肾功能bbs.yxsjy.net2^.W(o2F"m'B(X(v!e
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗
2.抗溃疡病药物治疗医学生论坛-W+r*o*i:J"u4|"Q
3.内镜止血、手术治疗中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+B3K-q4B!j5M$@)d9N I:|

急性肾小球肾炎(链球菌感染后)中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。!s3H'~'l3o'b;g
［病例摘要］
　　男性，21岁，咽部不适3周，浮肿、尿少1周%N+[)W0@,|-f3o1O
3周前咽部不适，轻咳，无发热，自服氟哌酸不好。近1周感双腿发胀，双眼睑浮肿，晨起时明显，同时尿量减少，200-500ml/日，尿色较红。于外院查尿蛋白(++)，RBC、 WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸、乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周来增加6kg。既往体健，青霉素过敏，个人、家族史无特殊。6d v6E'H)U"r
　　查体：T36.5℃,P80次/分，R18次/分，Bp160/96mmHg,无皮疹，浅淋巴结未触及，眼睑水肿，巩膜无黄染，咽红，扁桃体不大，心肺无异常，腹软，肝脾不大，移动性浊音(-)，双肾区无叩痛，双下肢可凹性浮肿。bbs.yxsjy.net3M4z!X3F)}"R*C+k)W/f3]:M5X
　　化验：血Hb140g/L, WBC：7.7×109/L，plt：210×109/L,尿蛋白(++)，定量3g/24小时，尿WBC0-1/高倍,RBC：20-30/高倍，偶见颗粒管型，肝功能正常，Alb35.5g/L, BUN：8.5mmol/L, Scr：140umol/L。血IgG、IgM、IgA正常，C3：0.5g/L, ASO：800IU/L，乙肝两对半(-)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8Q)a k$E(l9i:L
［分析］医学生论坛:I6L!`/w2e
一、诊断及诊断依据(8分)中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(p-N7Y"k.X9^
　(一)诊断急性肾小球肾炎(链球菌感染后) 4分.e!G9{;q q*{&e1Z/m
　(二)诊断依据
　　1.在部感染后2周发生少尿，浮肿(眼睑、下肢)，尿色红，血压高(160/96mmHg)
　　2.化验尿蛋白(++)，有镜下血尿(RBC20-30/高倍)，化验血有氮质血质，C3低
　　3.链球菌感染史和ASO高医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学(T6r:k9e%C
二、鉴别诊断(5分)
　　1.其他病原体感染后急性肾炎，如病毒性肾炎
　　2.膜增殖肾小球肾炎
　　3.IgA 肾病医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学2J6V/g)E5z;~
　　4.急进性肾小球肾炎