在影像诊断中，有同病异影的，也有同影异病的，在诊断过程中，关键是我们要有这样一意识，只有这样，我们才能对
病变分析得更全面，才能更接近正确的诊断。
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下面就是两个同影异病的情况，请大家看看它们可能是什么病（答案稍后公布）
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病例一：CT平扫、动脉期、门脉期图像如下：
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病例二：CT平扫、动脉期、门脉期图像如下：
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5L*C9u5p2q5f(h6f/X医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学 该两例均来自周康荣教授主编的一书中.
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第一例是肝细胞肝癌(HCC)——(见,周康荣教授主编,P110，图5-2-9)
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1^*A._#j8`%|4U1`$L中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 第二例是炎性假瘤——(见,周康荣教授主编,P143，图5-2-56)
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$I$M5s:e!b9K9a.J.}1F [b]小肝癌的血供与螺旋CT诊断
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.r9d+l(d!o&I2\bbs.yxsjy.net 许达生中山大学附属第一医院医学影像学部510080[/b]
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:e,w,a W'e"w2y(g5C(L中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 随着螺旋CT双期动态增强扫描的广泛应用，经螺旋CT检出的小肝细胞癌（简称SHCC）日益增加，CT表现也更加多样，CT定性诊断的难度也随之增高。为了进一步提高螺旋CT双期动态增强扫描对SHCC的定性诊断能力，我们认为加深对SHCC血供特点的了解，掌握应用SHCC血供特点，来识别不同CT表现的小肝癌，是提高SHCC螺旋CT诊断水平的重要环节。
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7g,x%I+Y9j&wbbs.yxsjy.net 众所周知，小肝细胞癌的血供主要来自肝动脉。近年来，随着SHCC临床和基础研究的深入，尤其是影像征象与基础研究的对照研究的开展，进一步阐明了SHCC在其形成和增长的过程中血供形式可出现不同的动态变化，概括起来主要有几个问题：1.在我国SHCC的病人中，由肝硬化再生结节发生癌变（肝细胞癌）是SHCC常见的原因。肝硬化再生结节癌变是一个多阶段的过程，在这一过程中，不但有再生结节内肝细胞形态的演变，而且还伴随着结节内血供的动态变化。这就是说，以门脉血供为主的再生结节，在癌变发展的过程中，其门脉血供逐渐减少，与此同时，肝动脉血供则可逐渐增多。因此，在再生结节癌变的不同时段，结节内因门脉与肝动脉血供的比例不同，而出现多种形式的血供。2.SHCC形成以后，瘤内血供并不是全部由肝动脉供血，而是仍然存在多种形式的血供。就微小肝癌来说，肝动脉供血仅为42.3%，门脉供血的仍占19.23%，其余为肝动脉和门脉双重血供。3.随着SHCC瘤体的增大，瘤内血供也可发生变化，具体表现是随着瘤灶增大，SHCC瘤内的肝动脉血供逐渐增加，门脉血供则逐渐减少。例如直径10mm、11-15mm、16-20mm的三组SHCC，其瘤内肝动脉血供分别占40%、50%、66%。4.SHCC瘤内血供状况，与肿瘤细胞的分化程度也有关系。研究指出，SHCC瘤内门脉供血多的，则癌细胞分化较好；门脉供血少的，则癌细胞分化较差。由此可见，在肝硬化再生结节向SHCC演变的过程中，其血供随癌变的时段和肿瘤的大小而不相同。上述再生结节和SHCC瘤内门脉和肝动脉血供比例的差异，将直接影响螺旋CT双期动态增强扫描时，动脉期及门脉期瘤灶强化的密度和形态。所以，只有认识上述血供问题，才能理解SHCC双期增强扫描时CT征象的多样性，从而用SHCC血供特点去解释多样的CT征象。
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4f3S'I)O'B5E c(T5S1i中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 我们认为SHCC血供形式及其对螺旋CT双期增强扫描的影响，主要有以下四类：
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一．肝动脉血供丰富的SHCC
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这类SHCC肝动脉血供丰富且多于正常肝，而门脉血供则少于正常肝（或无门脉血供）。这种血供形式是SHCC的常见血供特点，在螺旋CT双期增强扫描上，主要有3种表现：
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3H%h9\)n+i8{%W (一)平扫低密度或等密度的SHCC，动脉期强化为密度高于正常肝的高密度结节（说明肿瘤内肝动脉血供比正常肝多）。门脉期瘤灶密度降到低于正常肝（说明瘤内门脉血供少于正常肝）。因此，CT双期瘤灶强化表现符合SHCC以肝动脉血供为主，门脉血供缺少的血供特点。
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(二)平扫低密度的SHCC，动脉期强化为密度等于肝，门脉期瘤灶密度又降到低于肝。这种SHCC从平扫密度低于肝，到动脉期密度变为等于肝，说明瘤内肝动脉血供一定多于正常肝，否则瘤灶就不可能在动脉期强化为密度与肝等密度。门脉期瘤灶强化密度又降到低于肝，说明瘤内门脉血供少于正常肝。因此，CT双期强化表现也符合SHCC的常见血供特点。
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(o:['|'|;@.r3_)z,b5`5G/s医学生论坛 (三)平扫低密度的SHCC，动脉期瘤体边缘呈密度高于肝的环形强化，环壁上可见高密度壁上结节。门脉期强化环及壁上结节密度降到低于肝。这种SHCC肿瘤边缘部的血供也符合以肝动脉供血为主，缺少门脉供血的常见血供特点。
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:t#m0D3E)[3\)]'K 二．肝动脉血供不足的SHCC
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这类SHCC的肝动脉和门脉血供都少于正常肝，临床上属于乏血供的SHCC。本类血供形式的SHCC，在螺旋CT双期增强扫描上主要有2种表现：
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5m2`;G'B.w(I;O;K中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 (一)平扫低密度的SHCC，增强后动脉期和门脉期瘤灶内虽都有轻度强化，但瘤内密度都仍低于正常肝。动脉期瘤灶有强化，说明瘤内存在肝动脉血供，但强化后瘤灶密度仍低于肝，又说明瘤内肝动脉血供确实较少。门脉期瘤灶低密度，说明瘤内门脉血供少于肝。因此，这种CT双期表现符合瘤内肝动脉和门脉血供都不足的血供形式。
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1\(u/m2z/?2w2p中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 (二)平扫等密度的SHCC，增强后动脉期仍为等密度，门脉期瘤灶则呈低密度。在没有脂肪肝的情况下，平扫呈等密度的SHCC，癌细胞大多数分化良好。增强后动脉期仍为等密度，说明这种SHCC的肝动脉血供较少，供血量最多仅与正常肝相似。门脉期瘤灶呈低密度，说明瘤内缺少门脉血供，因此，上述CT表现也属于乏血供SHCC的血供形式。
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三．肝动脉和门脉双重血供的SHCC
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"B)S,d1t1F#x"@,Qbbs.yxsjy.net 这类SHCC肝动脉血供和门脉血供都比较丰富，临床上大多数瘤灶内的肝动脉血供多于正常肝，而门脉血供则与正常肝相似。本类血供形式的SHCC，在螺旋CT双期增强扫描上主要有5种表现：
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3b/W/g0V$Z4l3P3jbbs.yxsjy.net (一)平扫低密度的SHCC，动脉期强化为高密度，门脉期降为等密度。这种SHCC动脉期强化为高密度，说明瘤灶的肝动脉血供比正常肝多。门脉期瘤灶呈等密度说明瘤内存在较多的门脉血供，且供血量与正常肝相似。上述CT表现提示动、门脉双重血供的存在。
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:C&R:e"`"Z0j3V医学生论坛 (二)平扫等密度的SHCC，动脉期强化为高密度，门脉期降为等密度。这种SHCC平扫呈等密度提示癌细胞分化较好。动脉期强化为高密度，说明瘤灶的肝动脉血供比正常肝多。门脉期瘤灶不降为低密度而保持等密度，说明瘤内门脉血供也较多，且供血量与正常肝相似。上述CT表现提示这种SHCC存在动、门脉双重血供。
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(三)平扫低密度的SHCC，动脉期强化为等密度，门脉期瘤灶仍保持等密度。这种SHCC动脉期瘤体能从平扫的低密度强化为等密度，说明瘤内的肝动脉血供一定比正常肝多。而门脉期瘤灶仍保持等密度，则说明瘤内也有与正常肝相似的门脉血供存在。因此，上述CT双期强化表现，提示这种SHCC也属于动、门脉双重血供。
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(t-y9c.h/h$H中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 (四)平扫低密度的SHCC，动脉期瘤灶强化为高密度，门脉期瘤灶边缘出现密度高于肝的环形强化，与此同时，原来动脉期高密度强化的瘤体密度则降为低密度。这种SHCC动脉期瘤灶高密度，说明肝动脉血供丰富。门脉期边缘出现环形高密度强化，说明SHCC边缘部门脉血供比正常肝丰富。因此，CT表现提示肿瘤存在动、门脉双重血供。由于门脉期瘤体密度从动脉期的高于肝速降到低于肝，说明瘤体本身仍具备肝动脉血供多于正常肝，门脉血供少于正常的SHCC血供特点，故SHCC的定性诊断比较明确。
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7Z6O,l8q/|%y&F+W医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学 (五)平扫低密度的SHCC，动脉期和门脉期都见肿瘤周边出现密度高于肝的环形强化，瘤体中央部仅轻度强化，密度仍低于肝或等于肝。这种SHCC动、门脉双期肿瘤边缘部都呈高密度环形强化，说明肿瘤边缘部存在丰富的肝动脉和门脉双重血供。
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3X8X(p"?9X#m3C中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 四．门脉血供丰富的SHCC
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2X3X.S!L9C8_/a0p$_5d中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 这类SHCC病理上癌细胞分化良好，故平扫呈等密度。由于门脉血供丰富，且与肝的门脉血供量相似，而肝动脉血供也与正常肝无大差异，故增强后动脉期和门脉期瘤灶都保持与正常肝等密度。因此，本类SHCC在螺旋CT双期增强扫描上尚无法检出。
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;v2?,v9H%d;c5v.@医学生论坛 必须指出：应用SHCC的血供特点来分析SHCC的CT表现，首先必须使螺旋CT双期动态增强扫描的参数、造影剂的用量和注射速度规范化。本院规定肝脏双期增强扫描均使用螺旋扫描，层厚10mm，螺距1，一次屏气扫描全肝。造影剂用量为60%有机碘水溶液，每公斤体重用量1.5ml，总量不少于100ml,注射速度3ml/秒。动脉期扫描启动时间为注药开始后30秒，门脉期为60"70秒，延时期为180秒。只有进行规范化的检查，才能为SHCC诊断和经验交流提供基本条件。其次，本文上述分析的内容，都是以正常肝作为CT背景来与SHCC作密度比较的。若SHCC同时存在脂肪肝，则可能影响SHCC的密度改变，从而给分析诊断带来麻烦。此外，由于病人个体的血流速度不同，因此规范性的动、门脉期启动扫描时间，对个别病人来说不一定恰当。这也将影响SHCC强化密度的改变。
