肾脏、输尿管及膀胱、前列腺病变的CT诊断

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-1-26 07:31 只看该作者

肾脏、输尿管及膀胱、前列腺病变的CT诊断

　　[b]肾脏、输尿管及膀胱、前列腺病病变的CT诊断

　　北京大学第一医院侯振亚蒋学祥[/b]中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#d1e(V,y&z7W
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　　目前常用的泌尿系统的影像学检查方法有以下几种：1、腹部平片（KUB）。2、尿路造影：包括静脉肾盂造影和逆行性尿路造影。3、超声。4、CT。5、MRI。6、肾血管造影。CT对于肾脏、输尿管、膀胱病变的定位、定性诊断目前有效高的临床价值。虽然尿路造影仍做为首选的检查方法，但相比之下，CT更能较全面的显示肾脏等脏器的全貌，且使用方便、快速、安全、密度分辨率较高。在应用了对经剂增强扫描后可以使正常的肾实质与病变之间形成密度上的对比。可以判断肿瘤有无肾外侵犯及有无血管内瘤栓形成。这对尿路肿瘤的检查，有着很高的诊断价值。目前已成为一种重要的检查手段。

　　[b]正常解剖[/b]：#z3c)G1U%i2N"P

　　肾脏是实质性脏器，位于腹膜后腔，解剖位置通常位于胸襟2至腰3椎体的范围。上下径线约10－12cm。横径约5.0－6.0cm。肾脏横断面呈外缘光滑或呈分叶状的类圆形、椭圆形或蚕豆状的软组织结构。肾门位于肾中部的内侧，由前向后可显示肾静脉、肾动脉、肾盂。肾静脉位于肾动脉的腹侧。前者径线较粗。右肾静脉短，左肾静脉略长，分别注入下腔静脉。肾动脉位于肾静脉的后方。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$@8i/L0j4k9|,O%~,p

　　左肾近上极脾侧局限性隆起部称“驼峰“，为正常表现。CT平扫和增强扫描与肾实质密度一臻。

　　CT平扫肾实质显示均匀一致的软组织密度结构。CT值30－50Hu。肾脏皮质和髓质不易区分。静脉注射造影剂后10－30秒，肾脏皮质增强早于肾脏髓质，二者界线分明，并可以显示肾皮质深入髓质内的肾柱。正常情况下随个体之间及年龄的不同，肾脏皮质的厚度可以不同。肾髓质的增强晚于肾皮质，大约60秒以后逐渐密度增高，随后肾实质的密度逐渐均匀一致。一般认为，肾脏病变的显示，尤其是肾肿瘤的显示，多在增强扫描后的肾实质期显示的更清晰。主要是使肾实质与病变之间增强了对比。
医学生论坛6].Z2`'Z#a:x2d7j9]
　　双侧输尿管起自肾盂下端，沿腰大肌的前方下降，走行在腹后壁腹膜的深面。入盆腔后向后下方移行，再转向前内侧注入膀胱。输尿管的直径约5.0－7.0mm，CT图像上呈小而圆的软组织结构。正常情况下有时不易区分。静脉增强后延时扫描后可见宫腔内造影剂充盈。

　　膀胱位于小骨盆腔的前部，其形态、大小及位置与尿液的充盈程度有关。一般呈类圆形内壁光滑。膀胱腔内的尿液与膀胱腔外的脂肪相衬，使膀膛壁在CT上清晰可见。(C$C5S3@+_8b$A

　　前列腺位于膀胱颈部的下方、尿生殖隔之内，并与双侧精囊腺相邻近。前方接耻骨联合，后方为直肠。横断面图象前列腺多呈栗子形，外形较清楚。主要由腺体组织构成。并分为三周带。移行带分2叶包绕前列腺尿道部分，是良性前列腺增生结节的好发部位。但也有20％的前列腺癌发生在移行带。CT图像上前列腺大多密度均匀，CT值约在35"65Hu，增强扫描前列腺密度普遍增高，但中央带增强程度更为显著。老年人经常可见前列腺内钙化，一般无临床意义。正常前列腺上缘一般不超过耻骨联合上方1.0cm，前列腺增大时，其上缘位于耻骨联合上级2"3cm或更高。

　　肾脏肿瘤
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　　[b]一、肾细胞癌[/b]bbs.yxsjy.net2L t'j"o+f)I
bbs.yxsjy.net4f$H3Z)a9Q%u;z.i
　　是最常见的肾脏恶性肿瘤，来源于肾小管上皮细胞，又称肾实质癌。占肾脏恶性肿瘤的80％以上。临床上多见于中年以上男性。男性为女性的2倍。主要临床症状表现为腰痛、血尿和腹部包块，或有低热、乏力、出血等症状。医学生论坛9W3a6v%l)~7e
(T({,P8[/[$U:C%N
　　临床已经怀疑肾癌时，目前比较好的检查方法是做CT检查，包括平争及静脉注射造影剂增强扫描。CT的主要优点是：1、显示肾内肿瘤的发生部位、形态和病变的大小。并可以显示肿瘤内部的结构，如肿瘤内有无出血、坏列和囊变等。2、显示肿瘤周围蔓延情况及腹腔其他脏器或淋巴结有无转移。3、判断下腔静脉、肾静脉内有否瘤栓。目前采用的螺旋CT扫描方法可以更详细的观察肾动脉期、实质期、静脉期肾脏与病变的密度变化情况。对肾癌的诊断及鉴别诊断有很大的帮助。
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　　肾癌的CT表现：5M#r&j7`(I6V'O
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　　1、平扫示肾实质内软组织密度肿块，常合并肾脏外形的改变，如局部隆起或不规则。

　　2、密度均匀或不均匀，边界清楚，较大的肿块常有坏死、囊变、出血等，可见钙化。
医学生论坛!X9W%s'v6y
　　3、增强扫描：可清楚的显示肾肿瘤与肾正常组织间的界线，大多数情况下肾癌的密度在肾实质期低于正常肾实质。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职!a h/[(q3|'@3Y0[
q-p8F/b)s0|0@$\)W6C
　　4、了解肾周情况：肾包膜、脂肪囊、肾周筋膜、淋巴结、肾盂肾盏有无受累、邻近脏器。医学生论坛4X$] o4r)z%^;|,L*]
医学生论坛.~-i2H4Y0w7w:m-n0\:S L)x:B
　　5、大血管：主要观察下腔静脉、肾静脉。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3o ^*["\!F!w*Z2v#E#T

　　肾细胞癌的分期（Robson分期）：
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　　I期：肿瘤局限于肾包膜内
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　　II期：肿瘤侵犯肾包膜外，延至肾周脂肪中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。0B4A-M'}$p.r5X
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　　IIIa期：有静脉瘤栓（肾静脉、下腔静脉）
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　　IIIb期：局部有淋巴结转移

　　IIIc期：静脉瘤栓＋局部淋巴结转移bbs.yxsjy.net"?'m4T-C `6R1|'F1V
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　　IVa期：肿瘤侵犯肾周筋膜外，邻近脏器受侵犯

　　Ivb期：远程转移

　　关于小肾癌："O.l'X5P+F%i*a
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　　当肿瘤直径≤3.0cm时，无临床症状称为小肾癌（5％）7}.o&e,z5p%A&s,l
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　　CT检查大多数小肾癌密度均匀，平扫呈等或略低密度。也可突出于肾轮廓表面，边缘清晰。增强扫描有明显的增强。动脉早期显著呈高密度。在螺旋CT扫描上更为明显，反映出小肾癌多血供的特点。多数小肾癌在增强后仍表现为边缘清楚，密度均匀，少数表现边界不清或密度不均匀。;|"e-b1_9R-Y1v'v)I7N
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　　鉴别诊断：1、囊肿（小囊肿、高密度囊肿）。2、小错构瘤。3、局灶性肾盂肾炎。4、嗜酸细胞腺瘤。bbs.yxsjy.net!@1s3}5_5v9C(x$@
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　　[b]二、肾盂输尿管肿瘤[/b]

　　原发性肾集合系统的肿瘤与肾实质肿瘤相比相对少见，二者的发病率约为1:4"1:5，但近年来在我国移行细胞癌的发病率有明显的上升趋势，据北京医科大学泌尿研究所统计，尿路移行细胞肿瘤中，发生在肾盂、肾盏的肿瘤其发病率低于膀胱，但却是输尿管肿瘤的2"3倍，而膀胱肿瘤的发生是肾盂、肾肾盏肿瘤的50倍。:J,z(I9_.n"~8J2C

　　肾盂移行细胞癌病理分为四期：
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　　I期：肿瘤无浸润，局限在粘膜层。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0h)l&Z:@4z"H

　　II期：有浅表浸润，但未侵及肌层和肾实质。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学%U-R'u"l"S9t*x:D/^/z
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　　III期：侵及肾盂肌层和肾盂周围脂肪，并累及肾实质，但无局部淋巴结及远隔转移。
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　　IV期：有淋巴结或远隔转移，或侵及邻近血管。bbs.yxsjy.net(|0f&a0E,k:J+M8H
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　　CT表现

　　近年来，CT在泌尿系统病变检查中所起着的重要作用，越来越受到放射学医理由和泌尿科医师的重视，一般CT检查作为尿路造影或超声检查后进一步诊断的有效辅助检查技术，尤其是对尿路造影所提示的肾盂、肾盏内充盈缺损的定性。

　　（1）平扫肾盂癌CT平扫显示集合系统内的中央、膨胀性生长的软组织肿块，CT值大约为23"47Hu，早期较小的肿瘤位于肾盂、肾盏内呈小的圆形或不规则增厚的软组织密度肿块，不引起肾盂、肾盏形态的改变。较大的肿块呈团块状、不规则或分叶状，肾盂周围脂肪受压、移位或消失，并可阻塞肾盂、肾盏造成相应部位肾积水，肾盂肿块内可合并有钙化。医学生论坛-x0r$z4~*E;{!a&n$v

　　（2）增强扫描肾盂肿瘤的血供少于肾实质肿瘤，静脉注射造影剂后肿瘤大多呈轻－中度增强约30"60Hu。肿块的密度高于肾盂内尿液的密度，但低于肾实质密度，更清楚的显示肾盂肿瘤的边缘、形态和范围。当肿瘤侵犯肾脏实质时，肿块与肾实质界线不清。根据肾实质增强的程度，了解病侧肾功能的情况，利于术前分期。

　　（3）延时扫描增强扫描后3"4分钟做扫描可进一步增加诊断信息。a、确定肿块位置，是否在肾盂内或肾盂外。b、较小的肾盂、肾盏内肿瘤容易漏诊，薄层的延时扫描可显示肾盂内充盈缺损或肾盂壁不规则增厚。根据肿块周围肾盂内造影积分布的情况，进一步判断肿瘤有无肾盂外结构的侵犯。

　　因此，CT检查时应全面检查双侧肾脏、输尿管及膀胱，以免漏诊。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8{4{*Y3B/Y
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　　螺旋CT的薄层，重复重建层距的优点可以避免肾盂、肾盏内小的肿瘤漏诊，能够提高CT对尿路上皮肿瘤诊断的敏感性，同时利用MPR重组图像可以观察肿瘤的位置及范围。螺旋CT扫描及团注造影剂检查肾脏时动脉早期肾皮质增强而髓质尚未增强，还应做肾实质期检查，以便更好地了解全部肾实质的情况，一般认为肾实质显示病变的能力要明显由于肾动脉早期，此外，排泄期的延时扫描根据肾盂内充盈缺损周围造影剂分布情况也有助于了解有无肾盂外、肾实质受累及更清楚的显示肾盂。

　　肾盂移行细胞癌的肾外侵犯主要通过肾门直接侵犯输尿管及周围结构，局部或腹膜后淋巴结转移，肾盂癌常见转移的部位包括：肺、肝脏和骨骼系统，也可转移至肾上腺、胰腺、脾等器官，偶尔可侵及大血管，如肾静脉或下腔静脉造成血管腔内瘤栓。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学;r%e(U"`:y

　　Baron等将肾盂、输尿管移行上皮癌的表现方式分为三种类型：a、无蒂息肉型：肾盂、肾盏内小的肿块，大多表现外形规则或呈息肉状。b、肿块浸润型：较大的肾盂内肿块，侵犯肾盂外或肾实质，与肾实质界线可不清，并可侵犯输尿管和邻近结构。c、管壁增厚型：输尿管肿瘤造成的管壁环形或偏心状增厚，管腔狭小甚至闭塞。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学${(q3O.[.^(g,p0{6D
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　　[b]三、肾错构瘤[/b]
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　　肾错构瘤，又称肾血管平滑肌脂肪瘤，是一种常见的肾脏良性肿瘤。主要成分包括血管、平滑肌和脂肪三种成分。但三种组织的构成份不同，CT表现各异。临床上在肿瘤较小时无明显症状，较大的肿瘤可引起疼痛或能触及包块。

　　（一）、单纯性错构瘤：

　　（二）、肾脏错构瘤合并结节性硬化：多见于青少年，临床表现智力低下，面部皮脂腺瘤，或合并癫痫。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6P+o"z-k6\#L1n
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　　CT表现：小的错构瘤，脂肪成份相对含量多，为小的低密度肿块，边缘清楚。CT值呈负值，有诊断意义。含脂肪成份相对较小时，应注意与小肾癌相鉴别。

　　较大的错构瘤，表现为边界清楚，结构不均匀的实质性肿块，也可发生坏死。其密度参差不齐。肿瘤的中央或边缘部可见到分布不均、或多或少的脂肪成份，有时甚至脂肪成份很少。增强扫描，血管平滑肌部位增强扫描，血管平滑肌部位增强明显，而脂肪或坏死部位无明显增强表现。巨大错构瘤可发生破裂出血，此时表现为肾周境界不清，肾筋膜增厚等征象。

　　[b]四、肾淋巴瘤[/b]中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。5[8P5R;q+F3g5r9?

　　多继发于全身性淋巴瘤而表现于肾脏。临床症状表现在肾脏者较少。肿瘤可以累及双肾或一侧肾脏，单发或多发，也可表现为肾脏弥漫性病变。bbs.yxsjy.net2O,o;Y-F#E1U [

　　CT表现：中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 x:G5\0O0N/_'s.P)F
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　　肾的单发或多发组织结节或肿块，较小的位于肾皮质，较大的使肾脏外形明显改变，形似隆起性肿块。平扫肿瘤呈等略低密度实性肿块，增强扫描肿瘤轻一中度强化，但密度低于肾脏实质，与肾脏实质界限清楚。单发的肿瘤与肾细胞瘤难鉴别。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/i-v$T$y,]+Y*M1s$]-u
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　　肾门或肾周大的软组织密度肿块或形成包裹，肾脏受压变形。
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　　肾感染性病变
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　　[b]一、急性局灶性细菌性肾炎（急性大叶肾病，AcuteLobarNephropathy）[/b]
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　　临床可表现为急性炎症或合并腰痛。2_4v5P,W,G7q

　　CT平扫肾外形改变不明显。肾实质内局灶性密度减低，边界不清楚。静脉增强扫描，低密度区不增强或轻度不均匀增强，边界模糊。除肾脏本身改变外可显示外形粗造，肾筋膜增厚等。

　　[b]二、黄色肉芽肿性肾盂肾炎（XanthogranulomatousPyelonephritis）[/b]
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　　是一种严重的慢性肾实质感染的特殊类型。尿培养：大肠杆菌、变形杆菌，后者多见。细菌感染导致黄色瘤和黄色肉芽肿样病理改变目前尚无满意的解释，可能与肾缺血、淋巴阻断或淋巴免疫反应异常有关，病理表现为肾脏肿大，初期为炎性增殖组织，并有大量黄色瘤细胞（Xanthornacell），内含胆固醇及脂质，同时伴有大块状肾组织坏死或肾周组织坏死，肾盂、肾盏扩张，后期纤维化，很像恶性肿瘤。

　　临床上多于女性，可表现为1、长期发热体重下降，贫血，腰痛。2、尿频、尿急、尿痛、脓尿、血尿、菌尿。3、合并肝脏异常，出现黄疸，称肾源性肝功能不良综合征（NephrogenicHepaticDysfunctionSyndrome）。
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　　CT表现：肾脏肿大，肾实质内低密度灶，大多合并肾内结石或钙化，肾功能减退及肾周组织炎性浸润。

　　[b]三、肾结核[/b]
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　　肾结核的早期CT一般不能显示，依临床病情发展的不同阶段及相应的病理进程常见有如下表现：肾脏外形可表现正常或肿大，肾实质内可见到斑点状或壳状钙化，肾实质内单发或多发低密度区，一般多围绕肾盏排列，主要是由于阻塞性积水、积脓，或中心坏死形成干酪样物质。若排入肾盂肾盏则似空洞，表现为圆形低密度区。病变区内可见有结核性肉芽肿形成，增强扫描呈结节或灶状增强区。肾皮质变薄，但仍可见强化、肾周筋膜增厚。
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　　此外，晚期肾结核表现肾脏组织高度纤维化、缺血、萎缩。CT表现肾脏外形变小，进一步可发现为肾脏完全萎缩，弥漫性肾脏钙化，称“肾自截’’。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职9a'Z%w/H-c0E/o2s

　　膀胱肿瘤医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+\%Q.i)@9I

　　[b]一、膀胱癌[/b]
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　　为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的4－6%，CT对膀胱肿瘤的检查具有天然优势，可以发现膀胱壁或粘膜表面的肿瘤，表现为膀胱壁的增厚或突入膀胱腔内的肿块。但CT不能区分肿瘤是否限于粘膜层或侵入粘膜下层。CT检查的最大优势是能够显示肿瘤有无侵犯到膀胱壁以外的周围结构和邻近器官，了解病变范围。同时可显示盆腔或腹腔有无淋巴结转移。肿瘤位于膀胱壁内时多表现为单发或多发的乳头状或肿块样瘤块突入膀胱腔，形态可不规则，但大多边界锐利。当肿瘤向膀胱壁内侵犯或向周围扩散，则可显示部分或整个膀胱壁的增厚。根据肿瘤侵犯部位及程度的不同可合并有相应的表现。3^9\!J8N4A6X;K;`
bbs.yxsjy.net G:{9`2E5@$N.r"l
　　另外，CT对于膀胱癌的分期及手术后的追踪随访亦起着很重要的作用，有着较大的临床价值。

　　[b]二、膀胱炎性假瘤[/b]中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9}4w2P&l'R+S2M

　　是一种少见的发生在膀胱实质的良性病变，临床表现及影像学上类似恶性肿瘤，甚至组织学上也容易被误诊为肉瘤。该病报道极少，临床好发于年青人，尤以女性多见。最初可表现为无症状性肉眼血尿，并可因此而引起盆血，主要是由于外突性生长的肿块表现溃疡形成，少数病人有排尿困难、腹痛、尿频、尿痛、尿潴留等症状。病灶可发生在膀胱内任何部位，但膀胱三角区较少累及，此点与膀胱癌不同。CT主要表现为息肉状肿块突入膀胱内或伴有膀胱周围脂肪浸润。增强扫描肿瘤大多强化明显。虽然CT检查缺乏特异性表现，但年轻患者，尤其是女性，病灶明显强化。结合膀胱镜检查肿瘤表现有溃疡和表现凝血块较明显对应考虑本病的可能。
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　　前列腺病变

　　[b]一、前列腺良性增生（BenignProstaticHyperplasia,BPH）[/b]

　　前列腺良性增生大多发生在移行带，分为局限性和弥漫性。主要是前列腺前内侧的腺体增殖肿大，并可因此而压迫尿道前列腺部。临床上可表现为排尿困难，并常见向上方压迫膀胱。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9@-z;o6X8~1Q

　　CT扫描良性前列腺增生显示前列腺外形增大，边缘光滑，上界突起明显，可压迫膀胱，有时类似膀胱肿瘤。前列腺内大多密度均匀，部分可见到斑点钙化。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#};V,t/h'A$W6t5I8M7s7Y

　　[b]二、前列腺癌[/b]中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2E L `'}!h

　　前列腺癌好发于老年人，约90％以上是腺癌。病变早期临床症状多不明显，病变进展可出现排尿困难，尿频，尿潴留等症状。:[-@8[9u/e1`

　　前列腺癌75％以上起源于后叶的周边带或称周围叶。CT对于较早期的肿瘤，即当病变未侵犯包膜以外时，其发病率比较低。CT可表现为腺体内肿瘤低密度的癌结节，边缘大多欠清楚，因此可靠性较低。当肿瘤向外扩展，侵犯至包膜以外时，CT可以明确地显示前列腺外形的不规则及前列腺内密度的改变。晚期前列腺癌常侵犯或累及邻近结构及器官，造成相应的CT表现。常见受累的器官包括：精囊、膀胱。前列腺癌可向腹膜后及主动脉旁的血管、淋巴管蔓延、转移，造成相应范围的淋巴结肿大。骨转移较常见，常见有骨型或溶骨型1混合型、以骨盆、脊柱、股骨等多见。%i,}3[4C v5[
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　　附：前列腺癌分期中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-|*e0P!J1k
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　　I期：肿瘤限局于前列腺之体内，临床无症状。bbs.yxsjy.net*X1s'r-M!z9Q4t1M*l
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　　II期：前列腺被膜有癌浸润，临床虽无症状，但可能及肿块。

　　III期：肿瘤突破前列腺，累及精囊或膀胱，临床出现相应症状。/Z/Q(E2c5X:B
医学生论坛4U&Z0M9?0{%{:@&A0^4o&^9T
　　IV期：合并有淋巴结或其它脏器，骨骼等转移。

　　CT对于I，II期的前列腺癌诊断有很大的限度，无论平扫或增强扫描，其密度改变轻微，其准确率不如MRI，因此，当临床怀疑前列腺肿瘤时应做MRI检查。

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