胃肿瘤影像诊断

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-1-26 07:31 只看该作者

胃肿瘤影像诊断

　　[b]胃肿瘤影像诊断中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-a:b&p$U'L-U&c.R;r'x7R

　　中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科周纯武[/b]bbs.yxsjy.net3K$s!M7C2a;X8V']/e0]
bbs.yxsjy.net0^#Z2g-\5W9b7E
　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病率居消化道肿瘤第一位。在我国，胃癌的死亡率居各种恶性肿瘤之首位，我国胃癌居恶性肿瘤死亡粗率第一位的省份有山西、浙江、安徽、福建、山西、山东、贵州、陕西、甘肃、宁夏，以甘肃最高66.67/10万，继为山西51.46/10万，安徽38.07/10万。近年来城市胃癌死亡率呈下降趋，死因顺位由第一位降为第三位，位于肺癌、肝癌之后，农村胃癌死亡率略有上升，居第一位。

　　胃癌的发病情况在不同国家、不同地区有很大差别。***、智利、芬兰、奥地利等国家是胃癌的高发区，而美国、澳大利亚、新西兰等国家胃癌的发病较低。美国的***移民胃癌发病率低于***本土居民，提示环境、饮食习惯是主要的致病因素。

　　胃癌可发生于任何年龄，以40－60岁最多见，男性多于女性，约2－3：1。我国胃癌的平均发病年龄为40岁。75岁以下年龄段胃癌死亡占全部肿瘤死亡的75%以上。一般认为，我国胃癌的发病年龄较国外早。

　　胃癌的病因目前尚未清楚，大量研究资料表明与环境、饮食营养失衡，N－亚硝基化合物及一些高危因素如遗传、萎缩性胃炎、肠上皮化生、胃溃疡等有关。近年来，胃幽门螺杆菌（H.Pylori）与胃癌的关系得到国际广泛重视。不少学者认为幽门螺杆菌可能为胃癌早期附段的始发因素，至少与胃肠上皮化生密切相关。/H6x/S+R'a$j

　　[肿瘤病理与生物学行为]

　　胃癌起自胃的粘膜上皮细胞，绝大多数为腺癌。较少见的有胃鳞状细胞癌，腺癌与鳞癌并存的腺鳞病、类癌。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$\5q:_&q*D"C
医学生论坛9z,e,v;h:}.c)F"o2|
　　胃癌病灶大多数为单发，少数病例也有同时多发的病灶。一般认为胃癌好于胃窦部，但从20世纪40年代起有从胃窦向胃体、贲门移动趋势，有资料显示胃癌发生部位中，胃窦部占30％，胃体占30％，贲门或胃底占40。这一变化提醒我们在行钡餐检查或胃镜检查时要密切注意贲门、胃底部。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9V4|3A+Y(K!G)D)T#F

　　一、早期胃癌的大体病理分型医学生论坛5i4D"?5{7@9U
bbs.yxsjy.net#Q"J%B'p9H8\
　　1962年***胃肠道内窥镜学会首先提出了早期胃癌的定义，即“癌组织限于粘膜层和粘膜下层，不论有无淋巴结及远外转移”。早期胃癌的病理分型：1、隆起型（I型）2、表浅型（II型）3、凹陷型（III型）。表浅型早期胃癌又分为如下三个亚型：（1）表浅隆起型（IIa型）（2）平坦型（IIb型）（3）表浅凹陷型（Iic型）

　　另外，具有上述两种以上类型的则为复合型，如IIa＋Iic或IIc＋III等。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8X,k,}+i1{
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　　二、进展期胃癌指肿瘤浸润达肌层或浆膜，亦称中、晚期胃癌。目前国内外大多数学者均采用国际上广泛应用的Borrmann分型法，主要依据肿瘤在粘膜面的形态和胃壁内浸润方式进行分型。近年有提出BorrmannO型，指胃壁呈浅表浸润扩散的进展期胃癌，与浅表扩期的早期胃癌有所不同，后者仅在黏膜内广泛扩散而黏膜肌层破坏并不严重。bbs.yxsjy.net7v(},T3G#d;?

　　三、胃癌的浸润与转移.Q2X6C(U.i.`

　　胃癌的扩散与转移方式主要有直接蔓延、淋巴道转移、血道转移和种植性转移四种。

　　[肿瘤分期]决定胃癌预后的主要因素是肿瘤的分期，准确的胃癌分期对制定合理的治疗方案、评估预后、对比不同期别间的治疗效果和比较同一期别不同治疗方案的疗效均有十分重要的作用。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。7{#p"h9Z:B$C
医学生论坛6{&\6n:N6t.g*t2a
　　国际抗癌联盟胃癌TNM分类（国际抗癌联盟UICC，1977）由UICC于1977年修订的第5版TNM分类和分期方案与1985年第4版比较，第5版是以区域淋巴结的转移数目将N期别分为1－3期，这更便于临床分期。另外，将T4N1MO归入IV期。;[6s9X#I9n,m(A:q/?

　　1、TNM临床分类
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　　1）T－原发肿瘤医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 G1B:z;l$j!|$G2z

　　TX原发肿瘤不能显示医学生论坛/|;L,E!`!f5u3L/Z

　　T0无原发肿瘤证据

　　Tis原位癌：肿瘤局限于粘膜上皮层而未累及粘膜固有层中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"Y6P$K.R9|:K/o
医学生论坛:y5z.A+?%B5X*s!t
　　T1肿瘤浸润至粘膜固有层或粘膜下层
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　　T2肿瘤浸润至肌层或浆膜下#_*[0j)z+D9p/}0R&c#V
(~1i X7U$j1A8L3E
　　T3肿瘤侵透浆膜（脏层腹膜），但未侵及邻近器官bbs.yxsjy.net'z$^#X;t4n"^7~
-^%b)e)O+m-d;p.U*t
　　T4肿瘤侵及邻近器官（腔内扩展至十二指肠或食管者按胃壁浸润的最大深度分类）

　　2）N－区域淋巴结（指沿胃大、小弯分布的胃周淋巴结，沿胃左动脉、肝总动脉、脾动脉和腹腔动脉周围分布的淋巴结和肝－十二指肠周围淋巴结）医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6x:O1l+|']2C/e

　　NX区域淋巴结不能显示

　　N0无区域淋巴结转移bbs.yxsjy.net&k)\(O+b)R _*e-~
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　　N1有1－6个区域淋巴结转移$k2M:G(L:W5O6O)j

　　N2有7－15个区域淋巴结转移

　　N3有超过15个区域淋巴结转移$v$q4q,|#p4`5]#i

　　3）M－远处转移医学生论坛#h9g!g,X'_*j

　　MX远处转移不能显示

　　M0无远处转移

　　M1有远处转移。注：对于有胰后、肠系膜和腹主动脉旁淋巴结转移者应归属于M1。bbs.yxsjy.net6k8R*}-]:e,t)`
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　　2、分期中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职%B-m"w$`5V:x(]-B
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　　O期TisN0M0中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。,g*A"d!C&w"f)x8q3k

　　Ia期T1N0M0
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　　Ib期T1N1M0；T2N0M0

　　II期T1N2M0；T2N1M0；T3N0M0中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6T s%B$h2e&X+R"i&W
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　　IIIa期T2N2M0；T3N1M0；T4N0M0

　　IIIb期T3N2M0；T3N1；T4N0M0中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。(I3g/X8P0y/l"G3D%l+R2N
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　　IV期T4N1"3M0；T1"3N3M0；T0"4N0"3M1

　　[影像学检查方法]

　　随着医学影像学的迅速发展，有关胃肠道疾病的检查方法越来越多，包括－X线钡餐造影检查、超声检查（包括体表和腔内）、CT和MRI等。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。1H7h+s$I%j"O
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　　一、X线钡餐造影

　　（一）、气钡双重对比造影双对比法是将适量钡剂和气体共同引入胃内，利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所形成的良好对比观察粘膜皱襞的变化，能够清晰地显示细微的粘膜结构，有利于检出胃内微小的隆起或凹陷性病变。充需要强调的是做造影检查的范围必须全面，不留盲区，要以显示病变为目的。应参考患者胃镜检查的结果进行检查，但应注意胃镜活检常造成黏膜水肿、炎症，造影检查应适当后延以免影造剂附着不良，造成假象。

　　（二）、粘膜法服用少量钡剂，以80mm"100ml为好。粘膜法有其局限性，对于一些小于粘膜皱襞宽度的病变难以显示。目前已较少应用。
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　　（三）充盈法服用较多钡剂使胃充盈，通常所需钡剂量约200ml"300ml。通过观察钡剂充盈下胃的大体形态、胃壁的柔软度及胃边缘部的变化等进行诊断。此法的缺点是容易遗漏远离胃边缘的小病变，如息肉、早期癌。

　　（四）压迫法服用中等量钡剂，用压迫器对胃进行压迫以显示病变。此法对显示隆起型病变效果好，也能清楚地显示溃疡形成周围粘膜改变。此法的缺点是压迫的区域有限，如肋弓以上的部分则不能应用此法。
医学生论坛9Z+z6i+C3r"I8g'E:k
　　充盈法及压迫法有时在气钡双重对比造影后应用有一定互补作用。
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　　二、超声检查
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　　超声检查的主要目的在于判断肿瘤侵犯深度，有无淋巴结转移和远处转移。超声通常可将正常胃壁显示为五层高－低回声相间的带状结构，它们是高回声的胃内容与粘膜层交界面，低回声的粘膜肌层及粘膜肌层与粘膜下层的交界面，高回声的粘膜下层，低回声的固有肌层和高回声的浆膜下及浆膜层。前三层相对应于粘膜层、粘膜肌层、粘膜下层，因此仅有前三层有中断、破坏者提示为早期癌。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/D5n#].R*q
8`"I4^-H4A/^;M
　　（一）经腹体表超声指描

　　经腹体表超声因受辨力的影响，对早期胃癌的诊断不准确，同时在检出胃底和胃大弯病变方面也存在较大困难。但方便易行，有助于发现有无淋巴结转移和远处转移。

　　（二）经内镜超声扫描（endoscopicultrasongraphy,EUS）:K:B.M;s%t){:I/t

　　经内镜超声扫描是胃镜与超声相结合，将微型高频率探头（7.5/12MHz）放置于胃镜的前端，大大提高了探头的分辨力。由于超声检查较难区分低回声病灶是肿瘤还是炎症反应或纤维化往往造成高估肿瘤侵犯深度，或因未发现微小浸润而低估病变或造成假阴性。当病变位于胃角，注水不能淹没病灶或水囊较难与之贴紧时，可导致扫描不充分或气体干扰而影响判断。对某些EUS难达到部位病灶的诊断可选择性地应用经内镜微超声探头（transedoscopicalminiatureultrasonicprobe,TEMP），作为补充检查。
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　　EUS对诊断胃周围肿瘤大淋巴结的敏感性较高，同样存在假阴性和假阳性。由于EUS超声探头频率高，其探头穿透力较低，EUS无法检出距胃壁3cm外的没有增大的淋巴结，EUS导引下细针穿刺活检有助于提高淋巴结的诊断。另外，EUS在诊断远处脏器转移方面远不及体表超声。

　　三、CT扫描
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　　行胃CT扫描前，患者需禁食5小时"6小时，在患者需无严重的心律失常、青光眼、前列腺肥大疾病等禁忌症的情况下，检查前10分钟"15分钟肌肉注射解痉灵或654－2等低张药20mg。口服对比剂（水）800ml"1000ml，使胃充分扩张。对不能注射低张药物的患者，则采用上扫描床前即刻饮水方式。在行胃CT扫描前，最好先了解患者胃镜或X线钡餐造影结果，以便依据胃部肿瘤的部位而采用相应的扫描体位。若病变位于贲门、胃底部和胃体上部采用仰卧位，若病变位于胃体下部、胃角区、胃窦及幽门区则采用俯卧位或右侧卧位扫描，使得胃腔被水充分充盈。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#n$A!}/i*N8|/q&G
医学生论坛%g4u8d;O$V&m%i+z:]*I
　　先以常规方法对兴趣区进行平扫，层厚和间隔为10mm，发现和确定病变部位后再行增强扫描，对病变部位及与其相邻层面采用3mm"5mm层厚。如果用螺旋CT扫描，螺距为1.0"1.5,3mm"5mm层厚,重建间隔为1.0mm"1.5mm。采用团注法注射造影剂，注射速度2.5ml"3ml/s，扫描延迟时间为25s"30s，病变局部增强扫描结束后，让病人呼吸10秒"15秒，再改用10mm层厚，螺距1.0，完成整个上腹部扫描。

　　螺为CT的图像重建和二维（2D）多平面重建技术对胃癌的分期有价值，而三维（3D）多平面重建技术和仿真内窥镜技术有助于早期胃癌的检出，同时对区别BorrmannII型与BorrmannII型胃癌有一定帮助。然而3D图像和仿真内窥镜技术也有其局限性：1、重建图像费时，一般每例约需20分钟"30分钟。2、不能显示肿瘤外侵及转移情况。3、同样不易检出平坦型病变，而且当病变位于幽门或为BorrmannIV型胃癌时，其图像效果常常不尽人意。4、不同于真正的胃镜，无法获得组织学诊断。因此，在使用螺旋CT对胃癌进行分期评价时，目前仍以其横断扫描图像为主，配合其它重建技术。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9t%x*o-k%Y3i
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　　四、MR扫描
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　　近年来，对MRI在胃癌的诊断、分期的研究已有不少报道。早期由于MR仪器扫描速度慢，胃的蠕动、呼吸伪影和胃扩张度不一等原因而严重影响了MR的图像质量，认为MRI不如CT。随着MR仪器的进步，快速扫描技术的应用，MRI用于胃癌的诊断研究也得到进一步发展。普遍采用水作为MRI检查的口服造影剂。MR扫描序列多采用快速小角度激发（FLASH）梯度回波，配合动态扫描或稳定进动快速成像（FISP）序列。检查时常规采用仰卧位，检查前10分钟"15分钟肌注解痉灵或654－2低张药20mg，然后口服水800ml"1000ml。层厚一般为5mm。如果病变较小并位于胃窦，幽门区亦可采用俯卧位。有报道MRI判断胃癌浆膜外侵犯的敏感性为88％－93％，与CT相仿。
医学生论坛 C)M!h9B'D.l&i
　　[影像学检查表现]医学生论坛 b$a+|+g3K2u(Y,l$U
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　　一、X线钡餐造影检查*Q'^&c5{7B8u L'@4M

　　（一）早期胃癌的X线钡餐造影表现

　　早期胃癌的X线表现与其病理形态相对应。但仅凭X丝所见有时不能区分早期或进展期癌。
医学生论坛,j4@:^,d+c7\8} `.P
　　1、I型（隆起型）胃双重对比造影表现为息肉状、圆形或椭圆形充盈缺损，如肿瘤伴有糜烂或溃疡，则可见浅龛影，局部胃壁多数柔软。bbs.yxsjy.net'O.u!V5k(L6l%m:M2?
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　　2、II型（表浅型）中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职$f2r6d8[!U&s.D3e

　　（1）IIa型（表浅隆起型）胃双重对比造影多表现为花坛状，平盘状或表面平坦的息肉状隆起，采用压迫法能较好地显示病变形态。

　　（2）IIb（平坦型）胃双重对比造影诊断比较困难。主要表现为胃大小区粗大、紊乱及不规则。如IIb型与IIa型或IIc型关存，诊断相对容易。

　　（3）IIc型（表浅凹陷型）该型在早期癌中最多见。胃双重对比造影表现为斑片状密度增高影，浅淡的存钡区或周围白边、中间透亮的环形影；充盈压迫像可表现为较致密钡斑，呈圆形、椭圆形、条形或不规则形。+s7c7G1e%}

　　3、III型（凹陷型）X线表现龛影位于胃轮廓内或当龛影深而突出胃轮廓外，龛影周围纠集的粘膜皱襞可变细、无中断或破坏，邻近胃壁柔软或僵硬，有时可见环堤。由此可见III型早期胃癌有类似进展期胃癌的表现，也有类似于良性溃疡的地方。可根据以下四个方面进行分析：（1）病变处胃壁边缘变形。由于病变直接累及或间接牵拉而导致胃壁边缘变形，如胃壁边缘毛糙、僵直、不规则龛影等。（2）粘膜皱襞尖端的改变。此种改变多种多样，如粘膜皱襞尖端变细、增粗、中断等。（3）凹陷病灶的形态。由于早期癌粘膜糜烂或溃疡凹陷内可有钡剂存积，致使凹陷病灶的轮廓表现为不规则或锯齿状改变，这也是早期胃癌的显著特征。（4）粘膜形态异常。要观察到此征象，就要十分注意与周围正常粘膜进行对比，局限性胃小区结构不清、破坏，其中散在大小不等的钡斑是诊断早期胃癌的关键。bbs.yxsjy.net!{ C-A'V3Q5E {)Z,t
bbs.yxsjy.net:_3p-g$~#l1r;A
　　（二）、中、晚期胃癌的X线钡餐造影表现中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2V0V3D-O$o+m6B,u(R
医学生论坛.i8z4m7j%|:v3m!}/J
　　进展期胃癌又称中、晚期癌，其X线征象一般较典型，与大体病理分型关系密切。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学"j1^:|3g'g

　　1、肿块型（BorrmannI型）：以充盈缺损为主，边缘不规则；肿块表现可有小龛影，肿块多数向腔内突出，也可向腔外生长。

　　2、局限溃疡型（BorrmannII型）：X线表现为大小不等的不规则龛影，主要位于胃腔内，病变区粘膜破坏，周围有不规则环堤，常伴有指压痕和裂隙征等。

　　3、浸润溃疡型（BorrmannIII型）：BorrmannIII型较BorrmannII型的龛影大而深，且病变与正常胃界线常常不清楚。9r$]-R p$G6l:]
1f9`"g#M8z
　　4、浸润型（BorrmannIV型）：癌组织主要在粘膜下层和肌层浸润蔓延，X线表现可分为局限浸润型和弥漫润型。钡餐造影检查显示为局限性胃壁僵硬，胃腔缩窄变形，扩张受限，病变境界不清，胃粘膜平坦似水洗样，弥漫浸润型可呈典型的皮革样胃。无蠕动，造影剂不能存留在胃内而迅速排空。
医学生论坛1])U-v8q1U1l,|#y
　　有5％"25％的胃窦癌侵犯十二指肠，钡餐造影表现为十二指肠内结节或肿块，肠腔不规则狭窄。十二指肠受累较多发生在胃淋巴瘤，但由于我国胃癌的发病率高，明显高于胃淋巴瘤，因此，在见到胃肿瘤侵犯十二指肠时，应仔细鉴别，不能轻易排除胃癌的可能性。胃大弯侧癌还可沿胃结肠韧带侵犯横结肠，并可导致胃结肠瘘，表现为胃内钡剂通过瘘道进入横结肠，使横结肠显影。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7I(M-} ]9?1S8L

　　二、CT扫描表现医学生论坛#T:[$M6k9V t$F

　　1、正常胃壁CT判断胃壁有无异常主要是根据胃壁的厚度变化。在胃扩张良好的情况下胃壁厚度>5mm为异常。在判断增厚胃壁的良、恶性时，需结合增厚胃壁的形态，增强特点及病变周围改变等情况综合分析。
医学生论坛"I0_*v2K/O7f!o1f/D
　　正常胃壁的粘膜层与其它部位如鼻腔、鼻咽部等粘膜相同，在增强早期均有明显强化。胃壁的强化有3种形式：（1）胃壁呈均一强化，轮廓光滑，常见于食管下段、贲门区。（2）胃壁呈两层不同密度结构，内层为明显强化的粘膜层。（3）胃壁呈3层不同密度结构，内层为明显强化的粘膜层，中间层为低密度的粘膜下层和肌层，外层为中等或低于粘膜层密度的浆膜层。3层结构的显示率与胃扩张度有关。我们采用口服800ml"1000ml水充盈胃腔，胃壁多显示为前两种形式。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+@ p7k0D._)} v#^,]+T
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　　2、早期胃癌CT扫描主要表现为胃壁局限性增厚，表面可不光滑，增强早期（动脉期）和增强晚期（静脉期或实质期）均可有强化，前者强化程度高于后者。下列征象可提示为早期癌或早期浸润癌：（1）胃壁显示多层结构时，粘膜层增厚，并有明显强化。（2）增厚的胃壁强化，同时伴有中间层突然中断。（3）胃壁呈单层结构时，见明显强化而无胃壁增厚。如果没有胃壁局限性增厚，正常粘膜与病变难以鉴别，这也是CT（包括螺旋CT）对早期表浅平坦型和表浅凹陷型胃癌检出率低的原因。我们认为，胃癌病变处胃壁的厚度对肿瘤的检出及诊断有重要意义。医学生论坛*],B#E+b7b
医学生论坛8L0y!U0_5H
　　3、进展期胃癌主要表现为胃壁局限性或弥漫性增厚，可见向腔内或腔外突出的肿块，也可伴有溃疡，增强早期病变多数呈明显的不均匀强化，增强晚期呈均匀强化，强化程度不如增强早期。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,\!C2~4k8G3t9r+S F7w

　　4、肿瘤向周围直接侵犯在胃的邻近器官结构中，腹膜、网膜受累最常见，其次是胰腺、肝脏、结肠等。影像对检出腹膜、网膜受累的敏感性低。当肿瘤侵透浆膜层时表现为浆膜而不光整，周围脂肪间隙内有点、条状影；当病变与邻近的可靠依据。反之，当病变与邻近脏器间脂肪间隙清晰存在则为脏器无侵犯的可靠表现。螺旋CT由于采用容积扫描技术，能够实现对肿瘤的多时相扫描及其多项图像重建功能有利于提高肿瘤T分期的准确率，但仍存在高估或低估病变的局限性。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职*T5C'W8X7x9z%p

　　5、局部和远处淋巴结转移淋巴结转移是胃癌扩散的主要方式。CT检出淋巴结除与仪器，如胰头区、肠系膜上动、静脉旁、腹腔动脉和腹主动脉、下腔静脉旁等；其次是肝门区、贲门区。螺旋CT增强扫描，大大提高了血管与淋巴结的对比，更有利于胃周淋巴结（如胃左动脉旁淋巴结）的检出。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"@.y:u'{7I%h7e8w

　　目前，CT仍以淋巴结大小作为判断淋巴结有无转移的标准。多数学者以淋巴结直径≥8mm为诊断转移标准。CT对检出淋巴结的准确性低的原因是CT无法鉴别增大的淋巴结是炎症或反应性淋巴结增生还是由转移所致，也无法检出小而有转移的淋巴结，而胃癌转移的淋巴结多很小，故假阴性高。

　　6、远处转移肝脏是胃癌最常见的转移部位为了提高对肝脏转移癌的检出率、诊断准确率，必须强调在肝脏门脉期结束前完成整个肝脏扫描。胃癌也可以种植的方式转移到网膜、肠系膜和盆腔，表现为网膜、肠系膜的增厚、腹水或盆腔结节、肿块。当断面影像检查（超声、CT或MRI）判断胃癌肿瘤已浸透浆膜或已明确诊断网膜转移（包括检出腹水者）应加作盆腔超声以全面评估病变期别。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8V(m#}-a#E'O;a2L1F-K(n
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　　[鉴别诊断]医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学.]#o+y1T&W+F2L
bbs.yxsjy.net$h0{8k/`;l6O
　　（一）、胃溃疡癌变胃溃疡癌变是由溃疡边缘粘膜开始，有下列X线征象者可提示胃溃疡恶变的可能：（1）龛影口部有指压迹或裂隙征。（2）龛影口部有息肉样或小结节状充盈缺损。（3）龛影周围有小段环堤形成或个别粘膜有杆状增粗。（4）在保守治疗和随访过程中溃疡变大，病变处胃壁有僵硬感等。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学&p8[(j5t0|-?#~#E#W

　　（二）、胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumor,GIST)医学生论坛,L.G%i,P8d)X }.z7T&q+a,@

　　近年来，随着组织化学、免疫组织化学、电镜及分子生物学技术的发展与应用，证实以前病理诊断的胃肠道平滑肌肿瘤并不是平滑肌源性肿瘤，而是一种在形态上表现为梭形或／和上皮样细胞，经免疫组化和电镜证实不具有像平滑肌细胞或神经细胞分化特征，组织学起源可能是一种非定向分化的间质干细胞。目前大量研究证明，胃肠道间质瘤比平滑肌源性肿瘤要多见，已作为一种独立的疾病提出。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+a5e2[0n8e+g5L,l.W

　　胃肠道间质瘤可分为良性间质瘤、潜在恶性间质瘤和恶性间质瘤。恶性指标又分为肯定恶性和潜在恶性。肯定恶性指标包括（1）转移（组织学证实）；（2）浸润至邻近器官；（3）原发大肠的间质瘤有肌层浸润。4_;~!O$q+y3V2a

　　胃肠道间质瘤的影象表现与过去报道的胃平滑肌类肿瘤相同均呈壁在性病变，由于肿瘤的起始部位和生长方式不同，可分为壁间型、腔外型和哑铃型（肿块向腔内外生长）。bbs.yxsjy.net I3L;B)h0G7x5e$N

　　1、壁间型X线钡餐造影表现具有粘膜下肿瘤的特点，多数为球形或半球形，边缘光滑的隆起，可有分叶或切迹。肿瘤与胃壁构成的角度取决于肿瘤向腔内突出的程度，周围正常粘膜可直接延续到肿物表面，形成所谓“桥形皱襞”。有的肿瘤表面可见溃疡，多为单发。龛影一般较大，而且较深，位于肿瘤中央，可呈“靶”征或“牛眼”征。溃疡也可大而不规则，有的可与肿瘤中心液化及坏死腔相通。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职1V4]7y9i!K#}
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　　2、腔外型肿瘤以向胃腔外生长为主，X线表现为胃不同程度的外压改变，也有的肿瘤仅以细蒂与胃壁相连，此时应仔细观察局部胃壁有无局限性凹陷或不规则改变，这对来源于胃壁的平滑肌肿瘤诊断有重要意义。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学4Z;B#h8m*b0g9Y$S$\

　　3、哑铃型肿瘤向腔内外生长，X线表现胃内有边缘光滑的肿块，胃轮廓线以外可见到软组织肿块影，胃有不同程度的外压及粘膜展平表现，还可见到腔内或延伸到办轮廓外的龛影。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。2S#e#{*b/{5V9b,U
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　　有关肿瘤的良、恶性诊断有时很困难。多数学者认为溃疡大而不规则，多发溃疡或有瘘道通向瘤体囊腔都多为恶性，肿瘤大于5cm者多数为恶性，腔外型及哑铃型恶性多见。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学;`&n*W;L!S9U6F'])].}7c

　　超声、CT和MRI不但能够显示肿瘤在胃壁的生长方式，还能够观察肿瘤内部结构，对周围脏器有无侵犯，有无转移等，这对鉴别肿瘤的良、恶性有帮助。比如CT或MRI扫描有下列征象提示或支持恶性的可能性大；（1）肿块直径大于5cm，分叶状，表面伴有大而不规则的溃疡。（2）肿块有明显的液化坏死区，增强扫描呈不均匀强化。（3）肿块侵犯周围脏器或发现转移灶。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,A&X"B0G.[0Y:y
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　　胃肠道间质瘤罕见钙化，可呈条状，成簇的斑点状。而胃癌的钙化呈点状、颗粒状。bbs.yxsjy.net1{+l:`2s/d5A

　　（三）胃淋巴瘤中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"W'~6I*Q1m-[#v0q5R6Q+p6C

　　淋巴瘤在胃肠道肿瘤中约占0.9%，以非何占绝大多数。胃淋巴瘤的特点为：病变大；病变范围广，可侵及十二指肠或食管下段；胃壁厚但可保持一定的扩张度及柔软度。典型表现为“鹅卵石”样充盈缺损，CT表现为全周性胃壁增厚，平均厚度为4cm，胃壁光滑。

　　（四）、胃其它病变
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　　1、胃溃疡胃溃疡是一种常见病，占消化道溃疡病的第2位，仅次于十二指肠球部溃疡，多发生于胃体小弯和胃窦部。其X线表现多种多样，溃疡一般小于2.5cm，常位于胃轮廓以外，龛影边缘锐利、规则，大的溃疡在立位时龛影内可见分层现象。由于溃疡底部纤维组织收缩，引起溃疡周围胃粘膜皱襞向龛影放射状纠集，在达到龛影口部之前逐渐变细，但没有突然弯细、中断、杆状增粗及副合现象。由于溃疡周围粘膜水肿或炎症，表现为龛影与胃腔之间有一透亮带。如溃疡颈部较短，透亮带与龛影宽窄一致，称为“项圈征”；如溃疡颈部较长，透亮带窄于龛影，则称为“狭颈征”。另外，胃溃疡经短期保守治疗可愈合，而溃疡型胃癌在短期治疗后溃疡大小多不变或略增大。
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　　胃溃疡多为单发，偶可见多发。发生在胃内的两个以上的溃疡称为多发溃疡；如胃与十二指肠同时发生溃疡，则称为复合性溃疡。因此，在X线检查过程中，要想到有多发溃疡的可能，应进行全面、认真地检查。
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　　超声和CT亦可显示胃溃疡性病变，但在鉴别溃疡的良恶性上有一定困难。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#L,`0t2F3b.S
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　　2、胃石症医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学/O$n7k/k,P7j-H8{.Z

　　胃石分为植物纤维团块和毛发团块两种，以前者较多见。植物纤维团块形成多见于一次性吃较多的柿子或黑枣，其中含有鞣酸，鞣酸和胃酸可与蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃内，并与食物残渣聚集形成团块。X线钡餐造影表现为圆形或椭圆形肿块，可有分叶，压迫或转动体位时肿块可移动。再结合病史即可作出诊断。

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