食道肿瘤影像诊断

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-1-26 07:31 只看该作者

食道肿瘤影像诊断

　　[b]食道肿瘤影像诊断中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。%z"Y;@,@1f*V
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　　中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科周纯武[/b]中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;A f7L$G1a

　　一、食管癌是我国最常见的恶性肿瘤之一。1980年我国男性食管癌发病率为21.0／10万，为男性恶性肿瘤中第二位；女性发病率为12.3／10万，为第三位。全世界每年食管癌新发病例31.04万，而我国占16.72万。据1990－1992年全国抽样人口恶性肿瘤死因回顾调查，我国食管肿瘤男女合计粗死亡率为17.38／10万，中国调整人口死亡率为15.02／10万，世界调整人口死亡率为20.40／10万，男女合计死因构成居第四位，仅次于胃肿瘤、肝肿瘤和肺肿瘤，男女比例为1.79：1。bbs.yxsjy.net7M;K:I4k%~*m(o8J:^&y
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　　食管癌的分布具有地域性，横贯中亚地区和沙特阿拉伯有一条食管癌高发带，我国是世界上食管癌高发地区之一，其他食管癌发病率较高地区分布于伊朗、沙特阿拉伯、埃及以及非洲、欧洲的法国、南美洲的波多黎各、古巴及智利等。我国食管癌的高发区主要在华北的山区，河北省的太行山地区，陕西、四川、湖北省的秦岭山区，福建、广东省的交界地区，以及山东、江苏、甘肃、内蒙古、新疆等省、自治区的部分地区，其中河南省要州市是世界上食管癌发病率最高的地区之一。林州市1988年－1998年间共发生16189例恶性肿瘤死亡，以消化道癌为主。其中食管贲门癌10354例，占总癌死亡的64.0％，居于首位。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"K$u!}*B;z9m
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　　食管癌发生在男性较多，近年在华北5000万人口的流行病学调查发现，男女患者的比例平均为1：1至1.6：1，愈是高发区，男女发病率之间的差别愈小。
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　　食管癌多发生于壮年和老年，30岁以下很少见，随年龄增大而逐渐增多。食管癌发生在中段最多，下段次之，上段最少。
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　　长期吸烟和饮酒与食管癌的发病有关；食管的慢性局部损伤，如长期喜进烫食或刺激性食物，也可能是致癌的因素；食管中亚硝胺含最高、霉菌感染以及微量元素钼的缺乏等因素，也与食管癌的发病有关。另外，人群的易感性与遗传和环境也与之有关。总之，食管癌的发生是多因素，多阶段，多基因共同作用的结果。/[1n/y*[ p;_

　　未经特殊治疗的食管癌患者，出现症状后平均生存期约为10个月。在高发区，由于开展了大量的普查工作，采用细胞学、气钡双重对比食管造影及内窥镜检查，大多数食管癌患者能得到及时的诊治。同时由于早期病例的增加，5年生存率已达44％，I期食管癌的生存率高达90％以上。目前，我国食管癌手术切除率已达80－95％，术后五年生存率为25－30％。由此可见，要提高食管癌的疗效，关键在于早期发现及早期治疗。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'\2u7U;b+u-o0B;|$F!b0K
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　　二、影像学检查方法及其选择中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职7B8^*B8p)~"g
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　　1、X线检查bbs.yxsjy.net;|"D5c,_8s O-T&R;f;W;D
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　　食管钡餐造影检查常规在空腹时进行，一般在造影前4小时禁止饮食。在未服钡餐以前先透视胸部，观察肺、心脏、大血管及纵隔有无病变。然后透视腹部，注意胃泡大小、形态、胃泡中有无软组织肿块。bbs.yxsjy.net2K0^,|+T%a/F4I
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　　1）常规造影检查用130％W／V的钡剂，必要时可用3－4：1的比较粘稠的钡剂。在病人吞服时，从不同角度观察食管于不同充盈状态下所显示的轮廊、粘膜皱襞以及蠕动、柔软度等。医学生论坛0U#j7p1Z#f7y-P,V5_.V
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　　A、粘膜法：吞服少量钡剂，使之附着于粘膜表面，显示粘膜皱襞的形态。

　　B、充盈法：如山茛菪碱（654－2），或解痉灵20mg,5min-8min后喝一口水吞服发泡剂，再服钡剂，形成双重对比；或不服发泡剂只在吞钡同时吞下气体形成双对比；也可采用导管注气法，在病人大口吞钡的同时经导管向食管内注气形成双对比。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*z/T#w4E e8y9K6F

　　食管钡餐造影检查多采取立位多轴透视，必要时取卧位。颈段食管以正侧位观察为好，胸段食管采用右、左前斜立位。怀疑食管裂孔疝时，采取头低位，并憋气及腹部加压等方法。

　　双对比有利于观察食管癌的舒张度，了解管壁是否光整、柔软，显示粘膜的细小改变，发现小的肿瘤和浅溃疡，在显示病变的形态、轮廊、范围及食管壁舒缩功能等方面，均具有其它检查方法不可比拟的优势。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学'@#W$f&k(X%w8g3~.x

　　2、CT扫描

　　扫描方法：常规空腹检查。病人取仰卧位，连续扫描，在扫描时吞一口造影剂（2％泛影葡胺）或空气，以便显示病变部位的食管腔。CT扫描前肌肉注射解痉剂，有助于正常段食管扩张及明确病变范围。一般作直接团注增强扫描，以显示纵膈血管，并与增大的淋巴结鉴别，也易于判断纵隔结构的受侵情况。扫描范围从胸骨切迹到脐水平，以显示肝脏及腹部淋巴结。上段食管癌应自食管入口开始扫描。食管癌术后有胸胃者，扫描前应服适量的水，将残胃充盈。应尽量参阅食管造影片进行扫描，尤其是病变范围较短的，以免漏检，必要时可行薄层扫描，可照局部放大象，以最好地显示局部病变及周围组织。bbs.yxsjy.net4y-e#b7X1g'l

　　螺旋CT扫描加三维重建可从矢状面及冠状面显示食管的全貌。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$k8`)~!L&I$q:p
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　　3、MRI
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　　病人取仰卧位。做横断面、冠状面及矢状面多平面成象。尤其是矢状面，能十分直观地显示肿瘤前后方向的外侵情况以及病变的长度。作常规的T1加权象、T2加权象及梯度回波序列扫描，必要时可行增强扫描。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$l3X4K,S%s:m9[3d#o"B/w#F
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　　4、超声波检查中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#s5R8D2q-s6u-J.z;M/c%B3o

　　食管癌病例作颈部及上纵隔超声检查，可以观察有无增大淋巴结。内腔镜声于80年代初问世，是将微型超声探头安装在内腔镜顶端。它即可观察消化道表面粘膜的病变，又能通过超声扫描了解病变的深度、与周围脏器的关系及周围肿大的淋巴结，有助于食管癌早期诊断及制定治疗计划。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6W#u!|8Y5O2z.m/B8e9A
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　　5、影象学检查方法的价值及选择

　　食管钡餐造影检查是诊断管肿瘤的一个简便、实用而有效的方法。通过钡餐检查能明确病变的解剖部位、性质、范围、程度及其与周围器官的关系，从而有助于临床分期以及选择治疗方法。X线检查虽然是诊断食管癌的主要方法，但对早期癌的诊断仍存在一些困难，轻微的病变有时不能发现，或发现了异常而不能定性。因此，应采用钡餐造影检查与食管镜相结合的方法，以作出正确的诊断。

　　CT扫描作为食管癌诊断的重要补充手段之一，其临床应用的主要目的在于：bbs.yxsjy.net;b5h3{7A#Q:Z4J'n%]
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　　1）食管癌的术前分期：食管癌术前CT扫描最重要的价值在于判断肿瘤是否已达T4期，从而避免不必要的探查手术；在判断纵隔淋巴结是否转移方面，其有一定的限度，仍需结合其它检查方法或组织学证实。
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　　2）手术后随访：CT扫描的另一重要价值在于，它可在随访过程中发现存在于肺、肝等其它脏器的远处转移。
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　　3）放射治疗或化疗后的疗效评估；
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　　4）解决有关鉴别诊断问题。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0x8S6C(~#z"H4s
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　　近年来，随着扫描技术的不断完善，MRI在临床上的应用越来越广泛。由于它具有较好的分辨各种组织结构的特性，能同时进行冠状、矢状及横断面扫描的特点，因而能很好地显示癌瘤的大小、侵及的范围，是否侵及邻近组织器官，有无淋巴结及远处转移等。所以，在食管癌的分期方面，MRI可以提供更多的有价值信息。它可以帮助临床医生选择治疗方法，在病人的随诊方面也很有广泛的应用。
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　　B超扫描对食管癌检查的价值尚在观察之中，基本上是作为补充的辅助手段。内腔镜超声（EUS）是最好的判断肿瘤T分期的检查方法，EUS导引下的细针穿刺活检（EUS－FNA）可以更准确的了解肿瘤的浸润深度，EUS在判断食管癌旁淋巴结是否转移方面亦有优势，但它无法显示远处的脏器转移。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*?,\1Q4K6A(H0o5L,v
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　　PET在发现远处脏器的转移方面，较CT和MRI具有优越性，但小于1CM的转移灶，常不易被发现，同时，较低的空间分辨，解剖结构显示不清也是它的不足之处。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。,I!u3U)n4i']+M
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　　总的说来，食管钡餐造影能很好地显示管腔粘膜的改变及病变的长度。CT、MRI、EUS能显示肿瘤向腔外扩展的程度、纵隔淋巴结转移以及远处脏器转移等情况。一般来说在怀疑食管癌时，应先作食管钡餐造影检查，必要时再作CT、MRI或EUS扫描。CT、MRI和EUS扫描可作为钡餐造影检查的补充，但绝不能代替钡餐造影。医学生论坛2f!L/U4x*R

　　三、分期医学生论坛%h0T2u0^-[.y
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　　食管癌TNM分期（国际抗癌联盟UICC1997）中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'S;N.l9f'N-W6I3[

　　原发肿瘤（T）分期医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$c4m*z&G&A
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　　TX原发肿瘤不能评估。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$c:@3A2m!~!o

　　T0原发肿瘤大小，部位不详。

　　Ti3原位癌。bbs.yxsjy.net7n's \8m$c!g

　　T1肿瘤浸润食管粘膜层或固有膜。
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　　T2肿瘤浸润食管肌层。
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　　T3肿瘤浸润食管外膜。
医学生论坛2?%Y)n%M9z
　　T4肿瘤浸润食管邻近结构。

　　区域淋巴结（N）分期bbs.yxsjy.net5_%Q5a0g%r;M*d
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　　NX区域淋巴结不能评估。医学生论坛(]*B4R:^3q3|(Y o
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　　N0区域淋巴结无转移。

　　N1区域淋巴结有转移。

　　远处转移（M）分期

　　MX远处转移情况不详。bbs.yxsjy.net1z N:A;`&p!|*?/|

　　M0无远处转移。医学生论坛5K8?+Q$W1R4]1c'^-d!i

　　M1有远处转移。
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　　胸下段食管癌M1a腹腔淋巴结有转移。bbs.yxsjy.net4a;g9f6t"k9I"U

　　M1b有其它远处转移。
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　　胸上段食管癌M1a颈部淋巴结有转移。
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　　M1b有其它远处转移。

　　胸中段食管癌M1a不适用。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0d8V9K&C+B4u3{
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　　M1b有非区域淋巴结或其它远处转移。

　　临床分期%R/v6a,K*t&G8A9J
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　　0期TisNOMO2N'U2Q!W)](K

　　I期T1NOMO

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　　T3NOMO
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　　IIb期T1N1MO
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　　T2N1MO
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　　IIIT3N1MO中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4U0\8v3S*v6O1o/|4]

　　T4任何NMO
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　　IV期任何T任何NM1中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+}.Z.@8z.[!v
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　　IVa期任何T任何NM1a
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　　IVb期任何T任何NM1bbbs.yxsjy.net4p&C8d5i.J%~$Y+m2n

　　四、影象学检查表现,_4@&m$k"k)Q+G
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　　（一）X线检查中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2^'c8B&X3W.G4U(R)A/Z

　　1、早期食管癌的X线表现X线检查是食管癌早期诊断的重要手段之一，但由于早期食管癌的X线表现很不明显，因而容易漏诊和误诊。其主要X线表现如下：

　　1）局限的表浅充盈缺损病变表现为边缘毛糙的浅在充盈缺损，或边缘较光整的小凹陷。食管镜下病变呈斑状隆起，粘膜糜烂。大体标本多为斑块型，某些糜烂型病变由于糜烂的边缘有轻度隆起，也可引起浅表充盈缺损的改变。
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　　2）粘膜皱襞的改变粘膜的改变是最常见的征象，包括粘膜皱襞增粗、迂曲、中断、破坏及辐辏等改变，其中以粘膜皱壁增粗与迂曲最常见。扭曲的粘膜常呈中断的虚线样变化。在粘膜辐辏的病例中，有的表现为数条粘膜相聚一点，似食性溃疡周围粘膜的改变，有的粘膜呈交叉相聚。食管镜见病变处粘膜粗糙、糜烂，有颗粒状或小乳头状改变，有的局部隆起形成斑块或肿物。大体标本为斑块型或糜烂型。斑块型，X线所见除粘膜改变外，有小颗粒样或斑块状充盈缺损，病变切线位可见食管壁凹凸不平。糜烂型，X线征象除粘膜改变外还可见单个或多个小龛影。
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　　3）小的溃疡比较少见。病变部位可见单个或多个小龛影，附近粘膜皱襞增粗并有中断现象。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8M5e&I!I7I R5o;{

　　4）乳头状充盈缺损X线显示为食管壁乳头状或息肉样充盈缺损，大小约1×1－3×1（cm2）；肿块边界清楚，但不十分光整。切线位时肿块基底部可见较宽的管壁缺损，形成不规则的凹陷。正面观肿块呈息肉状，钡剂色画出清楚的边界，肿块表面粘膜不整或消失，附近粘膜轻度不整。肿块表面可有小龛影。食管镜下为乳头状或息肉状隆起，突出粘膜面。粘膜粗糙，可有糜烂、充血或浅溃疡。大体标本见肿瘤表面隆起，呈息肉状。4?6V0B4V-Z.d"v;R&I,T
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　　中、晚期食管癌的X线表现：
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　　1）髓质型病变显示为不规则的充盈缺损，上下缘与正常食管的移行境界呈斜坡状，常有大小不等的龛影。管腔狭窄，钡剂通过有梗阻。病变部位常可见软组织肿块影。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。3q%F+|/S"l
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　　2）蕈伞型有明显的充盈缺损，其上下缘呈弧形，边缘锐利，与正常食管分界清楚，可有表浅溃疡。病变部位粘膜破坏。钡流部分受阻。
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　　3）溃疡型主要表现为较在的龛影，在切线位可见龛影深入食管壁内，甚至突出于管腔轮廓之外，溃疡边缘隆起者，常表现为半月征。一般梗阻不明显。

　　4）缩窄型病变部位管腔呈环形或漏斗状狭窄，病变范围较短，一般在3cm左右，累及食管全周。局部粘膜消失，梗阻严重，上端食管明显扩张。

　　5）腔内型病变长度多数在5cm-10cm之间。病变部位管腔明显增宽，呈梭形扩宽，最宽可达7cm。病变大多数表现为大的息肉样充盈缺损。肿瘤呈结节状、类球状、梭状或香肠状，突入食管腔内。病变的上下缘锐利清楚。病变部位的食管边缘有缺损，不边贯，病变部位粘膜均不整齐；钡剂分布呈不规则斑片状，不均匀。少数病例有龛影。虽然多数病例肿块巨大，但管腔梗阻并不严重，有时可引起纵隔影增宽。
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　　以上分型以髓质型最常见，蕈伞型次之，其他各型较少见。此外还有少数病例从X线上不能明确分型。

　　食管癌的特殊X线表现：
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　　1）食管多发癌及上消化道重复癌食管多发癌是指在食管不同部位同时或先后发生两个癌瘤；上消化道重复癌是指食管癌合并贲门癌或胃癌。X线检查是发现食管多发癌和上消化道重复癌的重要手段，对临床决定治疗方案有十分重要的意义。医科院肿瘤医院1958年－1977年20年门诊确诊食管癌16064例，共发现食管多发癌及上消化道重复癌38例，占0.24％。食管造影在发现一个癌瘤后，常易认为已确诊而忽略是否存在第二个癌瘤。因此作食管造影检查时，要仔细注意检查食管各段及贲门部，以免遗漏多发病灶，影响临床治疗。在食管癌高发区，对确诊食管癌而准备手术切除的病例，应进一步作胃肠造影，以排除合并胃癌的可能。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:~9S:k.n,z8D

　　2）食管失弛缓症并发食管癌

　　失弛缓症是一种功能失调性疾病，可发生于任何年龄。由于食物长期滞留于食管内，常并发食管炎，也可并发食管癌。文献报道失迟缓症并发食管癌多位于食管下段，下同的肿瘤发病部位导致就诊时主诉有所不同。发生在中下段者，常引起吞咽困难加重、疼痛、呕血等；发生在上段首，常直接蔓延侵犯气管而引起呛痰、声嘶甚至食管－气管瘘。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,D.s)B(Z6}7X

　　对失弛缓症患者，作X线检查时应认真仔细做食管全长的双对比造影，多轴摄片，造影前应认真准备，进3天流质饮食，必要时需抽吸、冲洗干净食管内的残留物，以免遗漏并发的癌瘤。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。!j"@-|3b(r#_'x'@5x6U&~

　　食管癌并发穿孔的X线表现食管穿孔是食管癌的严重并发症，预后很差。当怀疑有穿孔时，应采用无菌的钡胶浆或碘油造影。在上段食管癌病例，如在造影时发现钡剂进入气管，须注意鉴别是造影剂从咽喉部逆流入气管还是穿孔。穿孔前病变处有尖刺突出、龛影形成、憩室样变、管腔扭曲成角及纵隔炎等改变。如果穿入气管或支气管，则形成食管－气管瘘或食管－支气管瘘，钡剂进入支气管内如同支气管造影。如果穿入纵隔则形成食管腔外的不规则存钡区。8T-H0~2f+E(u5y8Z+c
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　　（二）CT扫描
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　　1、管壁和管腔的改变在食管腔内有气体或造影剂充盈时，可测得食管壁的厚度，正常食管壁厚度不超过3mm（平均1.9mm），否则视为异常。食管癌通常显示为管壁环状或不规则局限增厚，或形成肿块突向腔内或腔外，可压迫邻近器官使之移位或变形，管腔变小而不规则，或偏向一侧。病变层面以上食管呈不同程度扩张、积液和积气。
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　　2、与周围器官的关系除异常消瘦者外，正常食管周围有脂肪层与周围脏器相隔，若管壁外轮廓不清，脂肪层消失，则表明肿瘤可能已蔓延到管壁之外。食管癌侵有邻近器官的CT表现为：
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　　1）气管、主支气管气管、主支气管受侵表现为气管或主支气管向前移位，或局部软组织影突入气管腔内，或肿瘤与主支气管膜部分界不清，偶尔可见食管－气管瘘。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8F4H4@!V9j k'}5e#V!L"g!b
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　　2）主动脉主动脉与肿瘤间脂肪层可见者，表明肿瘤未侵及主动脉。肿瘤如和主动脉壁相连，围绕主动脉周径1／4或大于1／4者，主动脉受侵的可能性很大；如相连小于周径的1／6，则主动脉很可能未受侵。恶液质的患者因纵隔脂肪少，可能出现假阳性。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学"],f8G$I!M:H:f:\

　　3）心包及椎前软组织受侵少数下段食管癌可侵及心包，除了偶尔看到的心包增厚或出现结节外，一般以两者间的脂肪间隙存在与否来考虑心包是否受侵，但不可靠。椎前软组织增厚是其受侵的主要征象。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 v2_,D%B5X-H(M
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　　Goei回顾性分析了35例食管癌患者的CT表现，发现确切的气管支气管受侵，心包受侵等阳性征象可作为不可手术切除的依据，但阴性表现并不能肯定周围脏器未受侵。所以说虽然CT扫描在食管癌的分期方面已取得大量经验，但它仍有一定的限度。
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　　3、转移病变中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;@/k9P6N"X3O5V

　　食管病变旁的转移淋巴结，常与原发癌粘连在一起，CT扫描难以区分。转移贲门旁，胃左血管旁、隔肌角后及腹腔动脉旁的淋巴结，CT扫描较易显示。一般认为大于10mm的淋巴结可诊断为转移，但有一定的假阴性和假阳性。此外，CT扫描还可显示其他脏器，如肝、肺、胸膜等有无转移。医学生论坛&y(t"V6W0W*m6N+I
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　　（三）MRI
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　　正常食管胸上段及下段在图象上显示清楚，中段在左心房后被压不易显示。上段食管壁厚3mm。食管壁的信号与骨骼肌相似。食管与主动脉、脊柱及气管之间常有脂肪间隙存在。

　　食管癌在T1加权象上表现为与正常食管壁信号强度相等的软组织肿块；在T2加权象上信号有增强，呈中等信号，其内信号不均。因MRI可做横断、冠状及矢状面三维成象，故显示肿物的大小、外侵的程度、是否侵及邻近器官等十分清楚。能显示是否侵及气管、支气管、肿门、肺动脉、心包及降主动脉等。Nakashima发现MRI矢状面成像能显示的胸段食管癌多数为T3或T4期，而T1和T2期食管癌局部多表现为正常。Lee报道MRI在判断中段食管癌能否手术切除方面，其敏感性、特异性和准确性分别为100％，90％和80％。Takashima报道了35例食管癌的CT及MRI表现，比较了两者判断食管癌能否手术切除的准确性。肿瘤侵及主动脉或气管、支气管被认为不能手术切除。气管、支气管受侵表现为肿瘤延伸入气道，主动脉受侵表现为肿瘤邻近的食管、主动脉和脊柱之间的三角脂肪间隙消失。MRI和CT所见与手术病理结果对照，发现MRI和CT扫描所见对判断食管癌能否手术切除方面其准确性几乎相同。

　　（四）内腔镜超声检查
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　　正常食管壁的内腔镜超声图象可显示为五层：第一层为强回声带，相当于充满液体的水囊与食管粘膜间的界面；第二层为低回声带，相当于粘膜与粘膜肌层；第三层为强回声带，相当于粘膜下层；第四层为低回声带，相当于肌层；第五层为强回声带，相当于食管壁与周围组织的界面回声。

　　肿瘤显示为低回声肿块，边缘不整，破坏了正常食管壁的多层形态。有的肿瘤局限于管壁的一侧，有的侵犯较广甚至食管腔的全周。因内腔镜超声可观察癌瘤浸润的深度，根据浸润的层次，可诊断最早期或晚期，因而在肿瘤的分期方面很有价值。文献报道浸润深度的诊断正确率为80％左右。腔内超声有时可发现内窥镜及活检均阴性的粘膜下肿块。腔内超声能正确估计肿瘤长度，此外能查出肿瘤是否侵及邻近器官。主动脉受侵时可见主动脉壁的低回声层不连续，主动脉变形，Koda报道利用主动脉内血管超声检查食管癌是否侵及主动脉壁，其敏感性和特异性均为100％。腔内超声在检查淋巴结转移方面也是一个有效的方法，5mm以上的淋巴结可被检出。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+t;V"L$w,r2V

　　五、鉴别诊断(x+h;s+\:R+m;e(L!v#M
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　　（一）食管的其他恶性肿瘤
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　　1、食管癌肉瘤很少见。发生在中、下段居多。肿瘤常呈息肉状，带蒂，突入食管腔内，也可呈结节状。肿瘤表面凹凸不平，粘膜可有少许浅糜烂区。肿瘤切面呈灰白或鱼肉样，与周围组织界限清楚。镜下瘤组织常以肉瘤成分为主，癌的部分主要分布于蒂的基底部。肉瘤常为纤维肉瘤，其次为横纹肌肉瘤。
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　　X线表现为食管腔内的息肉样充盈缺损，管腔呈梭形扩张，并可使纵隔影增宽。钡剂造影见肿瘤上界呈弧形的边缘，钡剂从肿瘤与食管壁间流下，于病变部位分布稀薄而不均匀。肿瘤蒂部在切线位时，呈现粘膜破坏及食管壁的不规则充盈缺损，梗阻不明显。
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　　2、食管平滑肌肉瘤很少见。大体所见有两种形态，一种为息肉型，另一种为浸润型。息肉型在食管腔内可见结节状或息肉样肿物，肿物周界清楚、隆起、外翻，中央有溃疡，溃疡面高低不平；肿物也可向腔外突出。bbs.yxsjy.net t"?%]%z,K9m2k9y
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　　息肉型X线表现为食管腔明显扩张：腔内有巨大肿块时，呈多数大小不等的息肉样充盈缺损，粘膜破坏中有龛影；钡流不畅，管腔受压移位。管腔外常见软组织肿块影，很像纵隔肿瘤，但食管造影时可见该肿块与腔内肿物相连而明确诊断。浸润型的X线表现与食管癌相似。

　　3、食管黑色素瘤原发性食管黑色素瘤极为罕见。医科院肿瘤医院1958年以来经手术及病理证实者仅4例。病理大体所见为带蒂的息肉状、结节状或分叶状肿块，突向食管腔内。肿物表现无溃疡。可侵及粘膜、粘膜下层及甩层。)V1U8d:E%X;\8i'@

　　X线表现为食管腔内息肉状、结节状或分叶状充盈缺损。病变部位管腔可有扩张，类似腔内型食管癌病变可多发，呈多个结节状充盈缺损。附近粘膜仍可见，梗阻不明显，很像平滑肌瘤。
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　　4、食管转移瘤由血道播散到食管的转移瘤很少见。有一些肿瘤如乳腺癌、肺癌、胃癌、肝癌、肾癌、前列腺癌及睾丸肿瘤等都可能转移到食管。医科院肿瘤医院1例肾癌患者，肾切除术后6年，食管钡餐造影发现食管腔内椭圆形充盈缺损，酷似腔内型食管癌；食管镜下取活检证实为转移癌，来自肾的透明细胞癌。此外，喉癌、甲状腺癌、肺癌、纵隔恶性淋巴瘤等均可直接浸润到食管。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#z/q7K4p6q#E

　　（二）食管良性肿瘤医学生论坛't+^5r#y$m
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　　食管良性肿瘤少见，其中约70％以上是平滑肌瘤，其次是囊肿、息肉、乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤、脂肪瘤、腺瘤等，上述这些肿瘤都相当罕见。
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　　1、食管平滑肌瘤食管平滑肌瘤发生于食管肌层，呈膨胀性生长，多有完整的包膜，可向腔内粘膜下或管外生长。凸出或呈哑铃形向两侧生长。多数肿块呈球形、卵圆形；少数为不规则形，有分叶状、多发结节状、马蹄状、生姜形及螺旋形等。多数为单发，少数可多发，肿瘤表面粘膜正常或展平，以至粘膜皱襞消失。病变以中段多见，下段次之，上段较少。
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　　X线多数表现为边缘光滑、锐利的圆形、卵圆形或分叶状充盈缺损。充盈缺损的边界均光滑锐利，与正常食管的分界清晰，二者之间常呈锐角，也可呈钝角。在正面观时肿瘤上下端的钡影常形成圆形阴影，即“环形征”。因瘤体突向腔内，粘膜皱襞展平或消失，管腔增宽而变扁，因而该部位钡剂较周围浅薄，形成所谓“瀑布征”或“涂抹征”。有的病例粘膜皱襞显示增宽、变浅、变细及继续状，聚集或螺旋状包绕肿块走行等多种改变。多数病例病变段食管腔增宽；少数病例由于肿瘤包绕食管而使管腔狭窄，狭窄段的边缘光整。部分病例管腔有移位现象。大部分病例钡剂通过顺利，少数病例有不同程度的受阻；有的病例肿瘤与对侧食管壁之间或分叶状肿瘤本身之间的钡流呈曲折走行。肿瘤对侧及其附近的食管壁柔软，缩张自如，与癌瘤管壁僵直有所不同。发生在食管前壁的肿瘤可引起气管受压移位改变。在病变的相应部位常可见软组织肿块；瘤体较大时，可突出于纵隔内，须注意与纵隔肿瘤鉴别。纵隔肿瘤鉴别。纵隔肿瘤在食管造影时，引起食管外压性改变，可与平滑肌瘤鉴别。bbs.yxsjy.net%U6O6A2D/]*]&h!M&A7t9`
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　　2、食管血管瘤很少见。医科院肿瘤医院开院40年来只发现2例。1例病变在食管下段，食管钡餐造影见下段管腔向后方压迫移位。其左前方有一卵圆形软组织肿块，该段食管粘膜完整。另1例病变在上中段，表现为管腔内息样充盈缺损。手术、病理证实均为食管海绵状血管瘤。

　　3、食管脂肪瘤很少见。医科院肿瘤医院手术病理证实1例，病人有咽下困难2年半的病史。食管钡餐造影见食管颈段管腔扩张，腔内有息肉样充盈缺损，上、下缘呈弧，边缘完整，附近粘膜整齐；暖气时进入右梨状窝内，但随即吞入食管内。手术见肿物光滑、带蒂。病理证实为脂肪瘤。bbs.yxsjy.net1]:l P(l%]"O1p2e9c
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　　4、食管囊肿食管肠源性囊肿是先天发育畸形所至的囊肿，其上皮可为食管或胃粘膜，也可有呼吸道上皮。发生在食管中段或下段。临床症状轻微。X线所见为圆形或卵圆形充盈缺损，边缘光整，粘膜无破坏。附近可见类似软组织肿块影，与平滑肌瘤或支气囊肿相似。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#} F-d!b"x
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　　（三）食管炎症病变
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　　1、消化性食管炎或食管溃疡早期表现为食管下段痉挛性收缩，粘膜增粗。病理为充血、水肿改变。当出现糜烂及细小溃疡时，食管粘膜显示不整及小龛影。病变进展后出现管腔狭窄，管壁边缘光滑或呈锯齿状。但大量钡剂通过时管腔尚可扩张，与食管癌管腔持续狭窄不同。正常段与病变段无明显分界。此外，常伴食管裂孔疝和胃食管返流现象。

　　2、感染性食管炎

　　1）念珠菌性食管炎为最常见感染。常并发于恶性肿瘤患者及长期使用抗生素者，也可见于免疫功能低下者。常见的异常为食管的运动能力下降，可见散在的小结节，逐步形成较多的结节，表现为细小的“卵石征”，偶尔可见溃疡形成，治疗及时，可使全部病灶消失，食管恢复正常。如炎症慢性反复发作，食管壁则可形成憩室样变化。
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　　2）疱疹性食管炎较少见。X线所见无特异性，必须结合临床、实验室三方面综合诊断。2I:k'i/h;r!~#q
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　　3）食管结核食管结核很少见，好发生在相当于气管分叉处的中段。食管造影有三种表现：
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　　①食管腔内充盈缺损及龛影。病变段管腔狭窄，管壁稍僵硬，龛影较大而明显，龛影边缘不整，周围充盈缺损不明显。②食管一侧壁充盈缺损，像壁在性病变，为食管周围的纵隔淋巴结结核形成的肿块压迫食管腔，并侵及食管壁。③食管瘘道形成，表现为食管壁小的、突出的钡影，像一小龛影，周围无充盈缺损，为纵隔淋巴结结核并发淋巴结一食管瘘。一般来说食管结核的溃疡及明显，而周围的充盈缺损，粘膜破坏及管腔狭窄等改变不如食管癌明显。在X线鉴别困难的病例要靠食管镜帮助确诊。
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　　3、腐蚀性食管炎及食管良性狭窄通常由于吞服强酸或强碱所至。X线诊断必须为食管痉挛，粘膜增粗或扭曲。后期管腔变窄，边缘呈锯齿状，正常粘膜消失，管壁因瘢痕组织形成而变硬，狭窄段与正常食管段呈逐渐移行边渡；而癌的狭窄段与正常食管段界限明显，并有不规则充盈缺损。
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　　4、肉芽肿性食管炎即Crohn氏病，为全身Crobn氏病的一部分，或仅限于食管的Crobn氏病，较少见。X线早期见食管下段粘膜粗造而不规则，管腔狭窄，逐步可发生“卵石征”，严重时可以形成食管－气管瘘，为本病的特点。

　　（四）食管外压性改变医学生论坛2@4^*v(r6l'p"G6A:Z.`

　　纵隔淋巴结肿大常引起食管的外压性改变。如隆突部淋巴结肿大迫食管，一般显示食管边缘光整，局部粘膜可受压伸展变平，但无破坏征象。左下肺癌的肿块也可压迫附近的食管，引起吐咽困难的症状。食管钡餐造影可见受压的食管腔变窄、移位，甚至于边缘不整，但仔细观察可见粘膜无破坏征象。

　　主动脉发育异常，例如右位主动脉弓或迷走右锁骨下动脉等，均可引起食管的外压性改变。由于食管的压迹为外压性，食管的粘膜皱臂连贯、规则，管壁柔软，食管无阻塞，上方无扩张；如在压迹处见到搏动，对诊断很有帮助。
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　　（五）食管功能障碍中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职%f1Y%{:p-?;Z$~+d7X

　　1、食管痉挛发作时服钡剂可见蠕动波仅达主动脉弓水平，食管下2／3均为强烈的不协调的收缩波所代替。食管腔呈螺旋状或串珠状，对称性狭窄。痉挛过后食管仍呈正常所见。医学生论坛3g7@"e,f&n0\#B2P&H(g

　　2、贲门失驰缓胸部X线平片可见扩张的食管阴影超过纵隔，而使纵隔增宽。立位检查见气液平面形成时，应考虑到本病。食管呈一致性扩张，食管正常蠕动缺如，食管下端呈漏斗状或鸟嘴状，狭窄部及扩张部的粘膜均连续完整。有时可合并溃疡或食管癌。
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　　（六）其他
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　　1、憩室表现为突出于食管腔外的囊袋状突起，粘膜连续无破坏，壁较柔软，部分可随食管的收缩而消失。

　　2、食管柱状上皮分化（Barrett食管）分为先天性和后天性。X线表现为食管下段膈上约6－7cm处局部狭窄，可伴发溃疡，形成小龛影。可并发食管裂疝及返流性食管炎，且可继发食管癌。医学生论坛-G1V/?:M;].Z7W4Q
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　　3、静脉曲张多见于食管下段，病变广泛者可波及胸段食管。X线表现为粘膜增粗、迂曲，中有串珠状充盈缺损，食管边缘凹凸不同。严重的静脉曲张在透视下见食管蠕动减弱，钡剂通过缓慢。管腔扩张但管壁仍柔软，伸缩性存在，无局部狭窄或阻塞，这些征象可与癌鉴别。bbs.yxsjy.net:l't._:x.g7x-K"n1S
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　　4、食管裂孔疝分短食管型、滑动型、食管旁型及混合型。食管裂孔疝可合并食管癌。

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