胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-1-26 07:32 只看该作者

胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断

　　[b]胰腺囊性病变的病理学基础及影像学诊断
医学生论坛 y0N5V9x.a%`
　　卫生部北京医院周诚[/b]
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　　胰腺和胰周囊性病变可包括从良性到恶性的不同疾病。尽管病变都是以囊性改变为主，但是由于其病理基础不同，在影像学表现上存在一定的差异。随着影像检查技术的进展，对胰腺病变的显示有了很大提高，也使对部分囊性病变的鉴别诊断在一定程度上成为可能。本文从病理基础和影像学表现两个方面讨论常见的胰腺囊性病变。bbs.yxsjy.net,m6a7p"f;z1y9H"a

　　[b]一.胰腺囊肿[/b]

　　1．先天性囊肿

　　为先天性胰腺导管发育异常所致，约占所有胰腺囊肿的10～15%，临床上多无症状。bbs.yxsjy.net!G/`3W.N9N+} \(o1y
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　　〔病理〕中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职7F$M-v*`(V'b-}(?!F

　　为先天性原始胰导管的内皮细胞发育异常，这种细胞仍然具有一定的分泌功能，形成一个衬有完整内皮的囊肿，又称为真性囊肿。囊肿可自显微镜下大小到超过10cm不等，囊肿内壁光滑，被覆以扁平或低柱状上皮，囊内含浆液、粘液或偶尔因感染出血而形成的混浊液体。囊肿内不含有实性组织成分、间隔和类似肿瘤的赘生物。可以是单纯发生在胰腺，亦可同时见于肝、肾的多囊病。本病如合并视网膜血管瘤、小脑血管母细胞瘤和肾先天性囊肿则称为视网膜中枢神经系统血管瘤病（VonHippel-LindouDisease）bbs.yxsjy.net0U!y!m*^!R1B
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　　〔影像学诊断〕
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　　大多数先天性囊肿为偶然发现。多数体积较小，亦有报告直径可达13cm。囊肿的特征为不与胰管的分支交通。CT显示胰腺内水样密度肿物，CT值一般在0-20Hu，壁薄光滑，囊内无间隔及软组织结节。静脉注射对比剂后无增强改变，但有时可较清楚地显示囊肿的薄壁，胰腺其余部分正常。MRI上符合单纯囊肿的表现。根据这些影像学的特点一般多能作出诊断。囊肿可以是单个或多发，多发囊肿通常见于视网膜中枢神经系统血管瘤病（VonHippel-LindouDisease）。如合并肝、肾多囊病，可见肝、肾内相应囊肿。
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　　2．潴留性囊肿中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.b.[7M+u'u,p5n1c%F

　　通常指胰腺导管阻塞而引起的胰腺远端导管扩张成囊性改变，主要见于胰腺肿瘤病人。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-G#L8G'a#u0K:m1s1t4g
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　　〔病理〕中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职*}!`7F"i6U#H
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　　胰腺肿瘤阻塞了胰导管而致胰液潴留积聚，使胰腺远端导管扩张成囊样改变，囊壁被覆上皮为一般导管上皮。极度扩张的潴留性囊肿有时可使囊壁上皮不完整。囊内容物为含有各种胰酶的胰液，可以合并炎症和出血。囊壁外周常有纤维组织包绕。

　　〔影像学诊断〕bbs.yxsjy.net'b o,T'G$S

　　潴留性囊肿位于被阻塞的胰腺导管远端，大多数直径仅为1-3cm。其特征为囊肿与胰腺导管相连，囊肿内密度多较均匀，囊壁通常较单纯的真性囊肿为厚。囊肿的近端常可见到增大的胰腺实性肿块。CT和MRI可很好显示潴留囊肿和近端的实性肿块，注射对比剂后增强扫描常可鉴别实性肿块与正常的胰腺组织。
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　　对于较小的肿瘤，影像学检查常常可以是先发现潴留囊肿，再进一步发现肿块。因此，潴留性囊肿往往可作为肿瘤性病变诊断的重要征象。bbs.yxsjy.net0X2s;q%W$e2n
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　　[b]二．胰腺假性囊肿[/b]医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7Y3_6j&P*y8M7m

　　1．外伤性假囊肿中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&i'G3f/~9c&z5o.q
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　　胰腺位于腹膜后，其位置深在，尽管同样是实质性器官，但与肝、脾等脆性器官不同，其质地柔软，因此外伤特别是腹部钝性挫伤一般不易造成胰腺的损伤。据统计，在所有腹部闭合性伤中胰腺损伤约占2-7%,由于胰腺的背面是第一腰椎的椎体，剧烈的撞击可以使胰腺直接压向椎体，导致胰腺出血、挫裂伤、甚至断裂。这类病人往往都有比较明确的外伤史。另外胰腺和胰周的手术偶尔也可造成胰腺的损伤。医学生论坛;e9l;s"Z.G

　　〔病理〕

　　胰腺外伤按照损伤的程度可以分为4级。1级通常只有单纯的胰腺挫伤或是小的出血，不伴有胰腺包膜的破裂；2级有胰腺小的撕裂伤和血肿，但不伴有胰导管的断裂；3级可见胰腺的断裂超过腺体厚度的50%并且伴有胰腺导管的断裂；4级则是指全胰腺严重广泛的挤压伤。外伤所致的出血，血肿可以位于胰腺内，也可以经撕裂的包膜流入胰周，或者通过小网膜囊内再进入腹腔。至少有10-20%的胰腺外伤可以形成假囊肿，囊内容物为血液和胰液的混合物，周围由纤维组织包绕形成不规整的囊肿壁。
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　　〔影像学诊断〕医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$b-e5J9~.o(Q-Y
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　　对于腹部钝性挫伤的病人，CT已经成为最重要的影像检查手段，特别是螺旋CT，其薄层和快速扫描可以使病人在不屏气的状况下完成检查。CT除了可以很好地显示胰腺和胰周的改变，还可以同时发现肾脏、脾脏和肝脏的损伤。

　　如果病人情况许可，上胃肠道充盈稀释的水溶性对比剂是非常必要的，这有助于辨别胰头和十二指肠，否则充满液体的十二指肠容易被误认为是胰周的积液。静脉内注射碘对比剂可以显示较细小的胰腺裂伤，表现为胰腺实质中不强化的线条样裂隙。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,S&M t'f"`0F%z
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　　外伤后血肿表现为胰腺或胰周不规则囊性肿物，早期边界常不清楚，吉氏筋膜可增厚。由于含有胰液，对胰周组织可有侵蚀破坏。当血肿被纤维组织包裹形成假囊肿，可见厚薄不规整的壁。外伤性假囊肿的CT值通常较单纯囊肿高，早期甚至可见到一些混杂的高密度新鲜血液。薄层连续扫描常可发现胰腺腺体的裂伤处。对于完全断裂的腺体，可在大块血肿的两侧见到回缩的腺体断端。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"E,V&S7\2`)@ p:Y0L-D

　　对外伤性胰腺假囊肿病人的诊断，了解病人的外伤或手术史是非常重要的。这类病人没有胰腺炎的病史。

　　2．胰腺炎假囊肿
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　　急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，是一种严重的急腹症。其特点是胰腺所分泌的各种无活性的胰酶原在致病因子的作用下被链状激活，溢入胰腺组织内使胰腺自我消化引起急性水肿、出血及坏死。引发急性胰腺炎的因素很多，最常见的原因为胆道疾患特别是胆石症及饮酒暴食。其他原因包括胰管和十二指肠疾病、各种外伤、某些药物以及内分泌代谢异常等。大多数病人可以有自限的胰腺炎过程而不需做特殊的治疗，只有少数病人发展到胰腺局部或弥漫的严重病变出现临床症状。1992年在美国亚特兰大召开的国际胰腺疾病研讨会上制定了对急性胰腺炎新的临床分级，根据形态学和病理学改变、临床表现及实验室检查，将急性胰腺炎仅分为轻症和重症胰腺炎。

　　〔病理〕
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　　急性重症胰腺炎时，胰蛋白酶激活磷脂酶、弹性蛋白酶等造成胰腺组织出血坏死，胰脂酶分解脂肪组织使之坏死。坏死细胞释放出的大量胰液和血液积聚在胰腺组织内或流入邻近组织和网膜内形成假囊肿。假囊肿的囊壁无上皮，由肉芽组织及纤维组织构成，囊内容物为坏死组织、炎性渗出物、血液和大量胰酶。假囊肿又可在胰分泌物的压力和胰酶的消化作用下逐渐增大，直径可达数厘米至十多厘米。由于胰腺炎时坏死渗液穿破包膜由肾前间隙向前进入小网膜囊，向后进入肾周及肾后间隙内，或经腹主动脉旁沿至脊柱旁，向上至膈下甚至穿过膈肌，亦可沿小肠和横结肠系膜向腹腔扩散，因此假囊肿亦可在上述任何地方形成。胰头部的假囊肿可引起邻近结构如胆总管的阻塞或近端十二指肠梗阻，亦可侵蚀血管造成静脉栓塞和假性动脉瘤形成。$v0F5q#@4J

　　〔影像学诊断〕医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学'@ e*Z'K)K.k
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　　CT是胰腺炎假囊肿最有效的检查方法。假囊肿在CT上表现为单房孤立的或多房蜂窝状的囊性肿物，形态各异。其大小可自数mm至20cm不等。假囊肿壁厚薄不均，增强扫描可有程度不等的强化，一般说距急性炎症期越近，假囊肿形成时间越短，其增强越较明显。假囊肿中心为较均匀的液性密度，亦可见分隔。由于血液和炎性渗液混杂，CT值常可达20-30HU。假囊肿周围组织结构欠清，在宽窗下观察可见炎症增厚的网膜呈较粗的条纹状结构，吉氏筋膜常增厚。假囊肿合并感染时，囊内可见气体，但感染控制后，少量气体影也可长时间存在假囊肿中。bbs.yxsjy.net#_3_ M*z7G U1r
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　　假囊肿在MRI上表现为较长T1、长T2信号，囊肿壁结构较清楚。MRI对胰腺炎假囊肿一般不作为主要检查手段，常用在需要与其它囊性肿瘤鉴别时。

　　胰腺炎假囊肿有时需要与胰腺囊性肿瘤特别是粘液性囊性肿瘤鉴别，仅从影像上鉴别常常较为困难，临床上重症胰腺炎的病史往往是重要的诊断依据。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。0V(L'q2D4u-j3].j,}/K;Y

　　3．胰腺和胰周结核
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　　胰腺本身极少发生结核感染，在全身粟粒结核播散的病人中仅有0.25-4.7%的病人出现胰腺受累。但胰腺周围丰富的淋巴结常常是腹腔结核感染时最易累及的部位，其感染途径有两条：一条是全身的血行播散，另一条是肠系膜淋巴结核时淋巴结的破溃。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学"^4N,P5a9Q5O;N,T2X-_

　　〔病理〕医学生论坛&f0d&}+E+h"t
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　　结核性腹膜炎依侵入腹腔的结核菌数量与毒力以及机体的免疫状态，常表现为三种基本类型：（1）湿性或渗出型，表现为病变早期腹膜充血、水肿及浆液纤维素渗出，腹膜散布大小均匀一致的粟粒小结节，镜下为典型结核性干酪性肉芽肿改变；（2）干性或增殖型，表现为除上述腹膜大小一致的粟粒小结节外，腹膜广泛纤维素渗出、粘连，形成腹膜脏壁层之间、腹膜与肠管之间粘连成团块；（3）干酪型，在前两型病变进展、恶化的基础上，出现以干酪坏死渗出物为中心的多房性粘连包块。这三种基本类型可同时混杂存在，使得胰周的淋巴结肿大粘连，中心出现较多干酪性坏死。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学%n9~$p5C:y+v!O
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　　〔影像学诊断〕中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4d2V(~4V/w:N
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　　影像学检查是发现胰腺及胰周结核病变并了解其范围的重要手段，表现为肿胀的胰腺周围有多个融合成团的肿块，通常较多位于胰头部及其周围，肿块中心出现程度不等的液化坏死，周边围以厚薄不均的壁，可见不规则钙化，一般不造成胆总管的梗阻扩张。同时腹腔内可见腹膜增厚和钙化斑块。3G4[ ["A&P"V0[7s3|

　　胰腺和胰周结核常需与胰腺肿瘤相鉴别，必要时可行超声或CT引导下穿刺活检。病人的结核病史对诊断有一定帮助。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4c1u"]!r7|#Q6w)W*~

　　[b]三．胰腺囊性肿瘤[/b]

　　1．胰腺癌囊性变

　　胰腺癌是胰腺最常见的恶性肿瘤，其中以导管腺癌为主要类型。典型的胰导管腺癌是一个少血供无包膜的实性肿瘤，呈浸润生长。少数病例以囊性改变为主要表现。
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　　〔病理〕

　　胰腺癌囊性变的病理基础是肿瘤的出血、坏死及液化，同时伴有肿瘤部位胰腺腺体组织的脂肪坏死。由于胰腺癌是一少血供的肿瘤，囊性变常常出现在肿瘤的中心区域，且越是大肿瘤、恶性程度高、生长快的肿瘤越易发生。在肿瘤组织大体切面上，囊变区常呈深棕或红棕色，而实性肿瘤部分则呈灰白色。镜下可见坏死不完全的异型性肿瘤细胞。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学!m&G+N2O)T(c:M

　　〔影像学诊断〕
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　　胰腺癌囊性变在CT和MRI的表现上首先是具有胰腺癌的特征，包括胰腺本身肿大和局部肿块的形成，肿块远端的腺体萎缩和胆道的梗阻扩张等等。囊性变常位于肿块的中心或偏中心，根据肿瘤坏死液化程度的不同，囊变区的密度不同，一般CT值可在10～30Hu之间。残留的肿瘤在增强扫描时有轻度强化，并常可见到胰周脂肪间隙消失以及周围血管受侵和局部淋巴结的转移。

　　2．浆液性囊腺瘤
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　　胰腺浆液性囊腺瘤是胰腺囊性肿瘤中最常见的良性肿瘤，女性多见，男女比例在1：1.5～1.9，发生年龄在中年以后，以50～60岁好发。临床上一般无症状，可有上腹部不适，疼痛等，有时可扪及肿块。过去认为本病为一无恶性倾向的完全良性过程，但近10多年来已有个别恶性浆液性囊腺癌的报告，是否是浆液性囊腺瘤发展而来尚不清楚。由于这个原因，现在认为对于不适合进行手术治疗的浆液性囊腺瘤，不论病人的年龄和身体状况如何，均应对肿瘤进行定期检测。
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　　〔病理〕

　　浆液性囊腺瘤可以发生于胰腺的任何部位，但仍以胰腺的体尾部较多见。囊腺瘤起源于胰腺腺泡的中心细胞，生长缓慢，其最大径线可为2～25cm，平均10cm，由多个小囊构成，内衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞。根据囊的大小可分为三种类型，即小囊型、大囊型和混合型，其中以小囊型占绝大多数，因此有时也将浆液性囊腺瘤称为微囊型腺瘤，其切面上肿块呈分叶状，由许多小囊组成，小囊直径在2cm以下，囊腔更小者可呈蜂窝状，部分囊内有纤维结缔组织间隔，有时可见到中央瘢痕，偶有钙化，液体多清亮。大囊型或混合型则可见直径大于2cm的囊。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学1@+j.T%~5u8C g0V#@!d
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　　〔影像学诊断〕医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)C3a%n-a!o
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　　小囊型浆液性囊腺瘤表现为边界清楚的分叶状囊实性肿物，CT或MRI显示病变由多个直径小于2cm的囊构成，囊液在CT上为低密度，在MR的T1WI上为低信号，T2WI上为高信号，小囊之间可见肿瘤的实性部分和纤维间隔，有时可见中央呈星状的瘢痕。

　　大囊型浆液性囊腺瘤表现为边界清楚的圆形或类圆形病变，通常以单发的为多，中心可见稀少的间隔。混合型则表现为病变中心为多发小囊，周边被直径大于2cm的大囊包绕。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0Z7i/Q1B!\.k

　　增强扫描肿瘤的实性部分和纤维间隔可强化。CT可清楚显示囊壁和中心的钙化。病变中心出现钙化特别是放射状钙化，对本病的诊断有特征性意义。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5V5k6E {2D&~*?
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　　小囊型囊腺瘤是浆液性囊腺瘤的主要类型，其影像学的特征使得其诊断正确率较高。大囊型和混合型则需与其它囊性病变鉴别，常需行穿刺活检以确诊。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7O$N4P2E+N#f6`3F1}9v

　　3．黏液性囊腺瘤和黏液性囊腺癌

　　胰腺的黏液性囊腺肿瘤是一组尚处于良性但具有潜在恶性、或到诊断时已为恶性的病变，包括囊腺瘤和囊腺癌。发病以中年女性多见，男女比例可高达1：6。临床上早期多无症状，随着肿瘤增大可出现上腹部疼痛、腹部包块等症状，但不具有特征性。有人认为囊腺瘤和囊腺癌为病变发展的两个阶段。

　　〔病理〕中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'`$r!g9r7@7B%W8s"L

　　胰腺的黏液性囊腺肿瘤起源于胰腺外周的导管上皮，70～90%发生在胰腺的体尾部。肿块一般较大，直径2～20cm，平均在10cm以上。肿瘤可为单囊或多房性，囊腔多在2cm以上，内含黏液，可有不定型钙化。通常囊腺瘤具有较完整的包膜，内衬以分泌黏液的高柱状上皮，局部可有乳头状突起。囊腺癌的上皮常不规整，可混杂有分化程度不同的上皮，囊内常有菜花样物，有明显间质浸润，肿瘤细胞核大、深染。
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　　〔影像学诊断〕
2H!@*Z5u)R"W
　　影像学上胰腺黏液性囊腺肿瘤表现为边界清楚的圆形或卵圆形囊实性肿块，多呈分叶状，囊壁较厚，囊性肿瘤在CT上为低或较低密度，MR上T1WI一般为偏低信号，偶可呈高信号，T2WI为高信号。肿瘤内间以纤维间隔和实性结节，有时可见囊壁和囊内钙化。增强扫描后，肿瘤壁、纤维间隔和实体肿瘤部分均较明显强化。囊腺瘤和囊腺癌单从影像学表现上不易鉴别，主要以病理上细胞分化程度来确定，但出现以下征象时应考虑囊腺癌：（1）肿块边界不清，对周围组织或器官有侵蚀；（2）囊性病变内出现明显的实性软组织肿块；（3）囊壁厚度大于1cm或厚薄不均；（4）囊内间隔不规则，厚薄不一；（5）肿瘤直径大于8cm；（6）出现周围血管浸润包埋和远处转移。
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　　[b]四．关于胰腺囊性病变的鉴别诊断[/b]

　　随着影像检查技术的进展，胰腺疾病的诊断已经越来越多地依靠影像学手段。胰腺和胰周囊性病变是一些以囊性改变为主的不同疾病，由于病变发展过程、临床治疗以及预后都不相同，因此提高鉴别诊断的能力是非常重要的。除了注重影像学检查的表现，必须与临床病史相结合。先天性囊肿和潴留性囊肿在诊断上一般不存在问题，但偶见先天性囊肿出血或合并感染导致囊肿的密度升高，需与假囊肿鉴别。临床病史在假囊肿的鉴别诊断上有很大帮助，外伤性假囊肿应有明确的受伤或手术史；胰腺炎假囊肿是在重症胰腺炎出血、坏死的基础上形成的，因此病人一定有重症胰腺炎的发病过程，除了假囊肿以外，还可见水肿增粗的网膜条纹和增厚的吉氏筋膜；胰腺和胰周结核应属于全身的继发结核。浆液性囊腺瘤和黏液性囊腺瘤均应行手术治疗而获得病理诊断，术前在这两种囊腺瘤之间一般不需做更多的影像学鉴别诊断，但非常重要的是必须做囊腺瘤与胰腺炎假囊肿之间的鉴别，此时重症胰腺炎的病史常常是关键。笔者在近20年胰腺病变的影像诊断工作中见到的所有胰腺炎假囊肿的病人，都能追踪到曾经有重症胰腺炎的病史，而这恰恰是所见到的囊腺瘤病人都不具备的。

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