主动脉夹层的CT和DSA影像学诊断

　　[b]主动脉夹层的CT和DSA影像学诊断[/b]
"X:o7Y(@(u;t3`1[+o中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学"\,X;D)e)F3{)s.V+z#J(@
　　田宗武1，罗建光2，彭德红2李学刚3医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学*|;e t Y,r7n
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　　（1、湖南长沙市第四医院放射科，湖南长沙410006；2、中南大学湘雅附二医院放射科；3、湖南省临湘市中医院CT室）
*P2I3\)S5L*G9{.},w医学生论坛
*g3X:C#_4?%w3X4D/F)R1[中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　[b][摘要]目的[/b]探讨主动脉夹层(aorticdissecfion,AD)的CT和DSA影像学的特点，尽量寻找AD破口，并指导内、外科及介入治疗。[b]材料与方法[/b]：25例患者，男，21例，女4例，年龄21"76岁，平均年龄55.5岁，20例有高血压，全部患者均作CT平扫和增强扫描，7例作主动脉造影，3例经股动脉行血管内支架置入术对其进行治疗。[b]结果[/b]：按Debakey分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型20例，平扫主动脉钙斑内移≥5mm3例（12%），主动脉管壁周围有低密度积液或轮廓模糊5例（25%），双侧胸水5例（25%），左侧胸水4例（16%），心包积液2例（8%）。25例CT增强均显示内膜片及真假腔，破口显示9例（占37.5%），再破口显示4例（16%），假腔内附壁血栓8例（占32%）。1例（占4%）腹腔干动脉开口于假腔。主动脉造影7例，4例（占57.1%）显示破口，6例显示真假腔，2例显示内膜片。[b]结论[/b]：CT增强对AD可作出明确诊断，37.5%的病例显示破口，57.1%病例主动脉造影可明确破口部位及大小，并能指导血管内支架置入术对其进行治疗。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:`:`7U*k.a%C6]

,A#@*C1P:R*G!o8?:g9@6n中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　[b]关健词[/b]：主动脉夹层；体层摄影，X线计算机；数字减影血管造影，诊断。医学生论坛*F8U9v7I8d)q"S&R

1f;V3z"\9O$r-K#I8E3n&}中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　CTandDSAImagingDiagnosisofAorticDissection中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.Q0o.G0|%Y9X
,P:R"{1d8l%X0b
　　TIANZong-wu,LUOJian-guang,PENGDe-hongetal
,J.h9]'w+F$^!C$^1?医学生论坛
;p'o"Q1J2["R7v中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　（DepartmentofRadiology,TheFourthHospitalofChangSha,ChangSha410006,China）
'^.H*{3Z!A(V中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职
/R$r7M+Q p;D;f医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　ABSTRAC:ObjectiveTOstudytheimagingfeaturesofaorticdissectien(AD).TofindhardlytheruptureofADinordertointroducethetreatmentinmedicicne、surgeryandintervention.MaterialsandMethodstherewere21malepatientsand4femalepatientsin25cases.Agedfrom21to76years(mean55.5years).TheCTplainandenhancedfindingswithADin25caseswereanalyzedretrospectively,DSAofaortawereoperatedin7caseswithAD.endovascularstentplacementareoperatedin3cases.Results25patientswereclassifiedintoDeBakeytypeⅠ、ⅡandⅢin3、2and20.minorcalcificationsinthedissectionmembrance（n=3）,periaorticeffusion(n=5),pleuraleffusion(n=9),pericardiaceffusion(n=2).25casesenhancedCTcanshowtheaortocdoublelumenandintimalflap,9casesruptureand4casesre-rupturewereshown,thrombosisinfalselumen(n=8),celiactrunkaortaarisefromfalselumen(n=1).7caseswereexamedbyaortaDSA,rupturewereshown(n=4),reallumenandflaselumenwereshown(n=6),intimalflap(n=2).Conclusion:ADcanbediagnosedexactlybyenhancedCT,enhancdCTcanshowrupturein37.5percentcases,DSAin57.1percent,enhancedCTandDSAcanintroduecetheendovasularstentplacement.医学生论坛 K/Z:l)_-[.C%z

+K:Y2o5[6v6y-v5jbbs.yxsjy.net　　[Keywords]:aorticdissecfion;Tomography;X-raycomputed;DSA;Diagnosis.bbs.yxsjy.net5H'T/k&J!K7B9A&I4v4Q

-P*?-w+^%d医学生论坛　　主动脉夹层（aorticdissection,AD）是一种危重的心血管疾病，以往称主动脉夹层动脉瘤，有相当一部分AD病人并不伴有主动脉瘤样扩张，主动脉内膜撕裂后，血液进入主动脉中膜形成夹层血种所致，发生破裂时死亡率极高。CT和DSA对AD的诊断，随访观察，术前评价均有重要价值。
5~1a9g;Z#n中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
/L$P;s)w1t,C6L.u7{;K医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　[b]1、材料与方法[/b]：*H8S'J4}1S0["S/\7S

#S7D+G;E;Tbbs.yxsjy.net　　1.1一般资料：25例病人，男21例，女4例，年龄21"76岁，平均55.5岁。
*E6j,A4i)j;@6V医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学
!{/\0y#x;Q%w8Z医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　1.2临床资料：20例有高血压病史，突发胸背部疼痛19例，腹痛、腹胀3例，胸闷，气促2例，发作性心绞痛1例。发病时间1小时至5年。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'v,X5x)m#U%]0G&K5V

1z)g*J.T4P7g/C,T#N7_,b6Lbbs.yxsjy.net　　1.3检查方法：CT扫描使用美国GE公司生产的Hispeed型螺旋扫描机，扫描层厚5mm，层距5mm，螺距1.5，全部病例作平扫和增强，对比剂注入方式：采用右前臂注药，流速3ml/sec，延迟20秒，对比剂总量80—110ml，扫描范围自主动脉弓上2cm至腹主动脉或髂总动脉分叉处，7例作主动脉造影，3例经股动脉行血管内支架置入术。
,G&U7@)f"a4|中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
!Q:t0z!q'P5}/p0x ~)p中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　[b]2、结果[/b]：
+y4s&D N2b)G!J医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学医学生论坛2o7l)o%U9e%i2p
　　2.1分型：按Debakey分型，Ⅰ型3例，病变起于升主动脉，伸展至腹主动脉，Ⅱ型2例，夹层局限于升主动脉或弓部，Ⅲ型20例，夹层起自主动脉峡部向远端延伸至腹主动脉，其中Ⅲ甲型5例，Ⅲ乙型15例。医学生论坛:o)P%F3J.h4\

6T/[$s8?+h%d(V医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　2.2平扫：动脉内膜钙化并内移≥5mm3例，平扫为点片状高密度影；主动脉周围有低密度积液或轮廓模糊5例，双侧胸水5例，左侧胸水4例，心包积液2例，左下肺炎、实变、不张各1例。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-l1}9w5v;?,x!U

.K7J g5B$Y5w中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　2.3增强后AD呈不同或相同密度真、假两腔25例，25例均显示内膜片位于真、假腔之间呈线样负影弯曲突向假腔或平直（如图1、2、3、4、）；破口显示9例（占37.5%），Ⅰ、Ⅱ型破口产生多在主动脉瓣上1"4cm区域，Ⅲ型在主动脉峡部，再破口显示4例（占16%），均位于腹主动脉（如图3、4），附壁血栓8例，均位于假腔，1例21岁患者有左房、左室增大，1例腹腔干动脉开口于假腔。
%}8T,[:g-u(E$M中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。bbs.yxsjy.net+f2h0u.f;o.H&X7S
　　2.4主动脉DSA：7例行主动脉DSA。（1）主动脉显影早期发现主动脉破口4例（57.1%），表现为主动脉壁局部造影剂喷射、外溢或龛影样突出（如图5）。（2）内膜片显示28.6%（2/7），表现为真、假腔之间的线样负影（如图5）。（3）主动脉双腔：显示85.7%(6/7)，表现为不同或相同密度的两腔（如图5）。1s-s#{:{(v%o$A(O$P

"e.?9m7S m+G%M5B7[中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　[b]3、讨论[/b]：医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学(u#g#e#i.`/J:h!F
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　　3.1主动脉夹层系指由各种原因引起的主动脉内膜破裂，并在内膜与中外膜之间形成壁间血种[1、2、3、4]。本病多见于中老年人，2/3病例有高血压病史或高血压，男性患者远多于女性患者[1]，本组男性为女性的5倍，继发Marfan’s综合征者，则多为青壮年[1，8]。
(D2D5o#H-W:G)T6m医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学
(g0r9S,A&i医学生论坛　　3.2临床表现：急性AD最常见的症状是突发剧烈的胸背疼痛，常伴有心率加快，呼吸困难、恶心、呕吐，少尿或无尿、肢体血压、脉博可不对称，心底部杂音和急性心包填塞征象出现，为主动脉瓣关闭不全及AD破入心包的表现。慢性AD可无症状[2，8]。#[:p0@6G3G3]3U:G

8m%t#f;l,k"u中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　3.3分型：按病变累及范围不同，Debakey将本病分为三型，Ⅰ型：破口多位于升主动脉，AD波及升主动脉，主动脉弓、降主脉并延至腹主动脉中远段，Ⅱ型：破口多位于升主动脉，AD局限于升主动脉，主动脉弓，Ⅲ型：破口位于主动脉峡部，AD波及主动脉弓和降主动脉，可向远侧扩展[1、2、3、4]，Ⅲ型又分为两个亚型，Ⅲ甲型，AD局限于胸段降主动脉，Ⅲ乙型，AD延及腹主动脉远端[2]。
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;i"T,K4D0r!y'G/Z#d3C"I医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　3.4AD的CT表现：（1）平扫见主动脉钙斑内移≥5mm[1、2、3、4]。本组显示占12%（3/25）；主动脉周围低密度积液或轮廓模糊，本组占25%（5/25）；双侧胸水占25%（5/25），单纯左侧胸水占16%（4/25），心包积液占8%（2/25）；左下肺炎、实变，不张各占4%（1/25）。（2）增强：可见不同或相同密度的真假两腔，内膜片位于真、假腔之间呈线样负影弯曲突向假腔或平直，本组100%（25/25）显示真、假腔及内膜片；37.5%的病例显示破口，16%的病例显示出口；假腔内附壁血栓占32%（8/25），未发现真腔内有血栓，原因为真腔血管内皮细胞能分泌肝素和前列腺素，难以形成血栓，而假腔管壁粗糙，且无血管内皮细胞，不能分泌肝素和前列腺素，故易形成附壁血栓。4%（1/25）病例AD波及主动脉的分支，此类病人临床症状重，且影响AD波及的血管分支的脏器供血。本组CT增强有37.5%（9/25）病例显示破口位置和形态，破口处表现为自真腔喷向未充盈造影剂的假腔的条带状高密度影，或表现为低密度内膜片中断，为高密度的造影剂取代。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&w*q7J;K2U G0E;N9B

)r8F3W'q+q1U&}医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　3.5DSA表现：（1）内破口：表现为主动脉壁（实为内膜片）局部造影剂喷射、外溢或龛影样突出[3、4]。本组显示57.1%（4/7）。（2）内膜片：表现为充有造影剂双腔间的线、条状负影[3、4、8]，右前斜位或侧位，内膜片走行与X线方向呈切线位，适应显示其全长[3、4]。本组显示28.6%（2/7）。（3）主动脉双腔：真假双腔同时显影提示内膜撕裂口较大，假腔血流通畅；假腔显示边迟，充盈缓慢，提示破口小或假腔血流速度缓慢[3、4]，本组85.7%（6/7）显示真假腔。有4例在注造影剂早期假腔显影较淡，慢慢变浓，破口为单个且较小。有2例真假腔同时显影，且破口较大。有1例真、假腔同时显影，且难以区分真假腔，该病例破口大，且为多个破口。
3Z+l2R/f+J6^#J8p'r中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职
.o,k3Q*D!l9M中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　3.6DSA与CT比较：文献及本组资料均显示，DSA与CT比较，前者破口发现率明显高于后者，且前者发现主动脉分支受累情况优于后者，但后者显示真假腔、内膜片及假腔内附壁血栓明显优于前者。目前检查AD还有Echo，MRI等方法，应根据具体病人情况加以优选。
)?.M$B"l"A+B'e5_2Q1l中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职医学生论坛"Z n9I,m(S%u
　　3.7AD的治疗方法有内科保守治疗，如不累及升主动脉的Ⅲ型轻症患者，介入治疗可经股动脉行血管内支架置入术，阻隔破口，从而阻止真腔的血液进入假腔，但也有少数病人放入支架后，原破口部位仍有渗漏（如图6），但假腔变小，减轻假腔压力，防止或延缓主动脉破裂。
1n&i7U2a;q8c%G中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职
f:L w5Z#R*d8J中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　[b]参考文献[/b](D9Y&?7}%~
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　　2、吴恩惠主编，医学影像学。北京：人民卫生出版社，1993，214"216。8K0g%l*o)]6}"H5K

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9F4\-N$l+N+V9p:}*Y1H医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　7、徐克，肖亮，冯博等，经皮内膜瓣开窗术及内支架置入术治疗主动脉夹层，中华放射学杂志，2001，35（3）：196"199。
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&],A4|5v,z中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　9、ZemanRK,BermanPM,SilvermanPM,etal.Diagnosisofaorticdissection:ValueofhelicalCTwithmultiplanarreformationandthreedimensionalrendering[J].AJR,1995,164(4):917"922.
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　　10、WolffKA,HaroldCJ,TempanyCM,etal.AorticdissectionatypicalpatternsseenatMRimaging[J].Radiol,1991,181(2):489"495.医学生论坛-g W,~&M!T!m3|)|7@1K(P

r&~:X&C*_1O"T'x;d医学生论坛　　11、SiegelCL,CohanRH,KorobkinMetal.Abdominalaorticaneurysmmorphalogy:CTfeaturesinpatientswithrupturedandnonrupturedaneurysms[J].AJR,1994,163(5):1123"1129.
8\!|"}7W2L)b*x:i医学生论坛
0~0b7k3^0l/K.e(@4t;V;N医学生论坛　　[b]图标说明[/b]
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　　[b]图1[/b]：DebakeyⅡ型AD，升主动脉扩张，可见真假两腔，真腔位于左侧，腔较小，假胶位于右侧，腔大，真、假腔之间可见线样负影，为内膜片，且内膜片前部可见宽略1cm内膜中断，此为破口位置，同时双侧少量胸腔积液。6f"]8u!N9N

$I-]#B3X6m'~3g5N6\/b9C　　中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4Q7F2a(h2m*q
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　　[b]图2[/b]：DebakeyⅢ型AD，胸段降主动脉夹层，真腔位于左前方，腔较小，密度高，假腔位于右后方，两腔之间可见弯曲突向假腔的线样负影，为内膜片，且内膜片中部有宽略1cm的中断，此为破口，左侧胸腔少量积液，升主动脉未受累。
"Z:j'c+J4f*~ C中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
(c9i5o3x;L1Y,X8W9O6O3K!H中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4_)^3~&z2Z)W

(I#j-X%u1Ibbs.yxsjy.net　　[b]图3[/b]：DebakeyⅢ型：真腔居前，腔小，假腔居后，腔大，两者之间有线样负影内膜片，且右侧有宽略1cm的破口通道。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学)t1t7@!J.V"]

"m X+X4g/K-j*k*}bbs.yxsjy.net　　
+W5a'o/~%Mbbs.yxsjy.net
-^:f$u5T+Obbs.yxsjy.net　　[b]图4[/b]：与图3为同一病例的膈顶层面，显示出口，出口位于内膜片的左侧。bbs.yxsjy.net1I:_2v3W(`:s!X q(Q(|

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"_/`"Y.~(v)m)k"A!H中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
7W4b*q8x9A/m中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　[b]图5[/b]：DSA显示内破口，主动脉弓降部左侧缘造影剂喷射、外溢并有龛影样突出。假腔内造影较淡，两腔之间可见纵行内膜片。
"x/E U7l"Y中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
%C;[(y'^-z$l3Cbbs.yxsjy.net　　
#S;e'L)d3[&q4W-G
#]2d"B,y-H,Y医学生论坛　　[b]图6[/b]：主动脉血管内支架置入阻隔破口后，原破口部位仍有少量造影剂渗漏。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(w$H%y5s$K3P"w*q6q8Z U

#d5m f)Q#`-A)Q"Tbbs.yxsjy.net　　[b]备注[/b]：原文发表于《海南医学》2004年第15卷第11期