2006年指导外科重症监护病人标准护理计划

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-2-15 20:52 只看该作者

2006年指导外科重症监护病人标准护理计划

　　重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡，需要对其各项参数进行严密监测，以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施，给予生命支持的一类病人。常见的重症有：循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血（DIC）、多器官功能不全综合征（MODS）、严惩感染、严重创伤（包括多发伤、复合伤）、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。bbs.yxsjy.net5?,A3e$C j"v$H'K
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　　常用的生命支持措施有：机构通气、辅助循环等。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职%_0c9|#Z6v;m9t:a7R,T7D

　　常规监测项目有：心电图（ECG）、无创血压（NIBP）、动脉血氧饱和度（SaO2）、呼吸（R）、体温（T）、中心静脉压（CVP）、肝肾功能，必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。医学生论坛:E0g7^/Z:_

　　常见护理问题包括：①恐惧；②睡眠型态紊乱；③组织、心、肾及外周血管灌注不足；④清理呼吸道低效；⑤疼痛；⑥体温过高；⑦有感染的危险；⑧有皮肤受损的危险；⑨潜在并发症--出血；⑩潜在并发症--腹泻。

　　一、恐惧

　　相关因素：

　　1环境改变。如病人从急诊科至监护室，或外科病人从病房至手术室，从手术室至监护室等。
医学生论坛+g4e-o6f)q0N
　　2疼痛刺激。

　　3疾病预后不明。
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　　4伤、残及死亡的威胁。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;S;J,n.K&a,L;X-|,y1[

　　5无亲人陪伴。bbs.yxsjy.net7R!Q9H Z2{%l7]7L;f
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　　主要表现：

　　1表情呆板，肌肉颤抖，肢体倦曲或僵直。医学生论坛-K3i6}#e;e
W!m2c-R+`2J#j3`
　　2哭闹，易怒或逃避，不言不语。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职9R*R"V;o9T4m
医学生论坛6N7M-d$a0b Y8[0E
　　3注意力不集中，主诉失眠、恶梦等。
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　　护理目标：医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学+y3h8`%I8K!Y*U
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学5h9C*y4K d-~4g8]9v,_ {
　　1病人能自述恐惧。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8E7G!r(i d6O9U%c0Y

　　2病人能说出引起恐惧的原因。
8t)l A3M(Q/T1a7d!o c
　　3病人的恐惧症状与体征减轻。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。8i-?9a*@4h9s9I
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&o"T8N4[$`*y$[4n9|
　　护理措施：bbs.yxsjy.net+H-z$R2W!Z0r:o%{&j/M
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。3k&`:I7_%V!N([$p;T
　　1仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并针对原因进行解释。bbs.yxsjy.net/y5]&a;y&v(s,A
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　　2多向病人列举同类疾病治愈的病例，以增加信心。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"D j*v0T D$v/[4B
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　　3避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学.\8A+o#o'C;I%f#D0e%K

　　4进行有创治疗与护理操作时，需耐心解释，说明操作意义、目的，消除其紧张心理，操作动作轻柔、熟练，使病人产生安全感。bbs.yxsjy.net.q,~9v:Y-E5\;L3{-e

　　5疼痛厉害时，遵医嘱使用镇痛药物，并说明频繁用药的副作用。bbs.yxsjy.net%y0J-J:p6c$b7B)m

　　6保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量，避免噪音刺激。&e;x(o8\.J-z*_-t*w
医学生论坛6Y'Z$_7K3\ y2m9s7m6J
　　7每天下午5-8时适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。
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　　8对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束，充分镇静，并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。0L;S#j:h;~5o1R4`

　　9向病人介绍目前先进的医术，告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。
医学生论坛8b#g2I;L1Y'J
　　10协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。
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　　重点评价：
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　　1有无引起恐惧的医源性诱因。
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　　2恐惧症状改善的情况。
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　　二、睡眠型态紊乱5R2z1o*A8q&V1X(Z"g

　　相关因素：
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　　1环境改变。

　　2疼痛。bbs.yxsjy.net:C%p7s#Z$S1g#c)S3G0w3A
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　　3持续输液、监测。;\8F-E)Y {!V

　　4疾病引起的不适，如口干、恶心、腹胀等。

　　主要表现：

　　1病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。-{ ~0s/?4`'B(T
8t5F8n,^(@-}0R P.H"V
　　2病人精神委靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。bbs.yxsjy.net&M6H T)W/b5c/u

　　3经常要求使用催眠的药物。

　　护理目标：
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　　1病人能述说失眠的原因。医学生论坛"z*F&a8v3N)b9S4W%}+h
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。3U;V4f'U0^'J
　　2病人睡眠质量改善，引起不适的症状消除。
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　　护理措施：医学生论坛#a-k4y-D0T1W'B(c
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　　1评估睡眠状态。

　　2协助病人寻找影响睡眠的原因，如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。医学生论坛 n5T-h8t9@;H

　　3提供舒适的环境：（1）

　　调节室温18-22℃，湿度50%-70%。
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　　病室灯光柔和，晚上使用地灯，不用床头灯。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。:U!m*j5K)D&z2{
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　　（2）监护仪音量调小，及时处理仪器报警。休息时间内控制参观、探视人员，避免大声讲话，尽量减少干扰。

　　4尽量减轻病人的不适：医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学:F!u:R$b)N3X4M3?
)L/s5E6F9q!x
　　（1）减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。医学生论坛*y x0s3a3d)l9?;A%Y
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　　（2）病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适，应立即报告医师，以便对症处理，使其舒适。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学&S6n){3e*C S+S#S
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　　5在不影响疾病治疗的前提下，尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。

　　6提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。医学生论坛$e6T2x)W u7J
1r)s6v+a1v j;l!e
　　7告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠，晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。!]'e"x%^5G,P
医学生论坛/_#^7{!Q6q&Y7t8K
　　重点评价：

　　1采取措施后病人睡眠改善情况。8l:l6c(C8G3{7p:b&[

　　2病人精神状态是否好转。医学生论坛't&\ |"h'i-I5A%D
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-d2z3p2a6i!n(a5q;w)@!s.@
　　三、组织、心、肾及外周血管灌注不足

　　相关因素：
1C/F:F5L*N+f#j y&k
　　1与机体病变有关。bbs.yxsjy.net&U1a6Y'\!Y
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'r'i)w!s9a#D1p&p)q
　　2失血、失液。
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职%f&S4S z9e
　　3使用脱水、利尿药物。

　　主要表现：

　　1口渴，脉速，血压降低。)d&I(Y3V1N8o0n%j2p/?
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。5Y4z3P1H)[7l1\
　　2皮肤粘膜干燥，皮肤弹性降低，皮肤湿冷。

　　3尿量减少，尿比重增高，一般大于1.020。
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　　护理目标：
医学生论坛!?0Q9i"H'Q1m1I J
　　1灌注不足的症状改善。
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　　2病人恢复良好的组织灌注，表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。 d)O%x$S ~4N3[

　　护理措施：
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　　1评估灌注异常的各种症状，并做好记录。
bbs.yxsjy.net:U+m%p'W4q,D3h7~
　　2严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每小时1次，测体温每4小时1次。
医学生论坛3k M!\8X"]1m
　　3仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学5@ Z*u#k)E0z-Q!a&c"o$A
+t"A&E'u6n-E
　　4准确记录病人24小时出入水量，尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0^$M,e$?.G2\$P)C/r2J
-v!K9V%?4E-X!d
　　5注意调节室温，保暖，促进末梢血运。

　　6遵医嘱严格使用血管活性药物，控制药物滴速，避免血压骤变；并随时根据血压变化调节滴速，同时告知病人予以配合。医学生论坛9l6x"A9c#L9R(z0N*j-?

　　7必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等，以补充循环血量，纠正灌注不足。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。3p#F&J$`;J
"U;S9?;V,t
　　重点评价： e/g+o7g#_+Q"m:j/Y
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。5S!L!Y-B.M8X$H!Q;l A/S
　　1病人生命体征是否平稳。

　　2四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。
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　　3尿量有否增加。

　　四、清理呼吸道低效中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0J2J;z*?+R0I,C'q

　　相关因素：医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学5l%M!G%}"z"x#q&o+L8s,M8l$H

　　1痰液粘稠。
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&N H3F'T2c-H%c2C9G%Y
　　2咳痰方式不对。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学:|0u.h"J5{,W0v(u
!@4@,l4~%m(D
　　3病人体弱、咳嗽无力。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"M3z)l$\ G;U x;w!e%f8r

　　4气管插管或气管切开的刺激。
医学生论坛 l3A2o9u c*k
　　5意识障碍。7|6^7@(n:D1t0y

　　主要表现：

　　1病人咳痰费力、痰不易咳出。
bbs.yxsjy.net"}/w2U/~%]*H
　　2喉部有痰鸣音。bbs.yxsjy.net&Q:`&G0[0a
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　　3听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。
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　　护理目标：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8i5Q(R,Z;u2^"H4F)x
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5m*d'? O&e8q3V%u6`,B0V
　　1病人呼吸道通畅、呼吸平稳。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 e;P;M5f:u-?#k,|1j;[
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+t8n)d;{-g1f;K
　　2肺部罗音及痰鸣音减少。医学生论坛6k0`:W)`:K&t"\.X,K
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职7x1u%Q:O1U+I5G
　　3病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;O9~.N1c/y)v$}
　　4病人血气检查结果正常。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3S(V*q$t;@%?*t&u

　　护理措施：

　　1评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+k+A"z*u9d2X'h

　　2病室定期通风换气，每天开窗3-4次，每次15-30分钟，保持室内适宜温度与湿度，使病人呼吸舒畅。

　　3教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小时1-2次，每次5-10分钟。医学生论坛(^-^&r+F7U
bbs.yxsjy.net(h-S4w&L5x3a5o0H
　　4气管插管与气管切开的病人加强管道护理：
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。(B-p0p(]3c,l
　　（1）气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液，降低其粘稠度，便于吸出。bbs.yxsjy.net8[$c,S A(y
"Z.Z,c.u!R%L
　　（2）随时吸痰，保持气道通畅。bbs.yxsjy.net0T0P$g2h:c'})P$f0X.@
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*R4s6Q3S'[6C&]-R*_9n:l
　　（3）以生理盐水、地塞米松及α-糜蛋白酶等药液行雾化吸入，每日3次或每6小时1次，使痰液稀释，便于排出（咳出或吸出）。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学'f)G2@'q,z.b

　　（4）严格无菌操作，吸痰盘每班更换1次，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。医学生论坛7}7i8l&C9r9P-_&D
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-G6F)[-{.r&B-U
　　（5）严密观察病人缺氧改善情况，注意呼吸频率、深度及节律变化，如有异常，应注意检查有无痰液阻塞。

　　（6）每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音，以判断有无痰液淤积。

　　（7）监测血氧饱和度（SaO2），每小时1次，维持SaO2>95%，如有下降，应及时寻找原因。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9| A/\3_&z.Z:i2]

　　（8）使用呼吸机辅助呼吸者，定期测血气，每4小时1次。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6^,D#U4A-C,e!m%W)R;Y
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。(@"C)X-m"?*H!~.U2~"R
　　5每班协助病人翻身、拍背，促使脓痰及痰痂松脱，易于排出。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4f"x7M8A7R9V(M;V
bbs.yxsjy.net&|1e*q N.O!p%z4Z
　　6因疼痛影响咳嗽、排痰者，遵医嘱采用镇痛措施。bbs.yxsjy.net.W0y&`;?8j+_2U:['Y
医学生论坛9|!G'U2P)K
　　7意识障碍病人鼻饲流汁时，应适当抬高床头15-30度，注入流质速度宜慢，每次量应少于200mL，避免食物误入气管或食物返流引起窒息。bbs.yxsjy.net3x)V&d#M)C,j+}#}'V
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　　重点评价：

　　1病人呼吸是否平稳。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#a:C0d2@1A)F1e3|.g1I
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。0m)B(^,m7q6z5y
　　2病人气管是否通畅，排痰是否有效。
bbs.yxsjy.net&k+G7j i%n-J)p/M$j4Z
　　3血气分析与SaO2指标是否正常。

　　五、疼痛医学生论坛9O3R'\&A {&h

　　相关因素：中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4g9J9}"h%@1Y"}'a
8i(Q!U'^'C5~6n%P0[
　　1与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。"v7i K3v"q(W%p1_

　　2组织缺血、缺氧。医学生论坛:Y"d)p$g,H

　　3感染、炎症。
5Q$r2[)R%e4i/y
　　4肿瘤压迫。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6]4Q*n(r8j#u-~;`

　　主要表现：中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9q'b+e8f4B;o

　　1病人主诉不适，表情痛苦，哭泣，呻吟，烦躁不安。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(K)X2B"s+j
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#U2n"l9m m&d/I.j!N#K
　　2病人取保护性体位。
医学生论坛3Y-a:F/M,_9]
　　3病人活动受限。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 q-k*V#v:m:~:_#O2b1i
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:y(r4A:R/K"w1A4v
　　护理目标：
医学生论坛+B0y;m4H:w4n/T#u
　　1病人疼痛消除或缓解。
bbs.yxsjy.net9Z:A&\#P3r,n
　　2病人会采取自我调节方式。$S _.\,}+f&K'k0p1D

　　护理措施：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,B9^3`0q4i/^

　　1仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。
bbs.yxsjy.net6E4U8A&z)n
　　2协助病人寻找致痛原因及诱因。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*d*G+@#?*J;?

　　3评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职!@;L'f)t#W"o }0x"};K

　　4教会病人正确使用PCA（病人自控镇痛泵镇痛），介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。bbs.yxsjy.net(C(\.i u)n2H
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。+@:?;Q!g(Z8a K9L
　　5给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。

　　6给病人采取舒适的体位。

　　7遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。bbs.yxsjy.net(h+b/U:w;r(M7A6T"t

　　重点评价：
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#S+l2I)j0V"b
　　1病人对减轻疼痛方式的了解程度。

　　2病人经过镇痛措施处理后的效果如何。

　　六、体温过高医学生论坛8A*Y/i*B$y/Y.k+H

　　相关因素：1P+^-w;r2F2f0?'M7k,~:N q

　　1严重感染。(O4A&~)_.a*K2m/N

　　2坏死组织吸收。
7m1m'P3m3\9u8x3j:d L
　　3体温调节中枢受损。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6A2V+k*j(M7J*t1|7N3x
　　4高温环境。
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　　主要表现：bbs.yxsjy.net%C9E8@3g,g*f

　　1病人主诉发热不适。bbs.yxsjy.net p&L7t9p"q7I.[ ?7I3D0T/g

　　2病人体温高于正常。

　　3伴随症状：皮肤潮红、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

　　护理目标：

　　1病人诉舒适。2V$@:c;[7t9E
!f)J!D4g#b0F
　　2病人生命体征平稳，体温恢复正常。
医学生论坛9I'U3B#^7K1z
　　护理措施：$z-f"_,V+f1n
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学,y5G"X(P+C'C(X*j*|"p
　　1评估病人发热的热型、体温升高的程度。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/X5T,L!\1\!W1L%n+u C1s

　　2调节室内温度、湿度并保持通风良好。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。%R;b0?#k.k2O%q i0x:g
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　　3病人衣着、被盖适中，避免影响散热。
医学生论坛's-@4F8_ Z4p
　　4发热病人卧床休息，病情允许时多饮开水，以增加尿量，促进废物排泄。医学生论坛7m&G9[1r7r Q3R9m

　　5降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主，必要时予药物降温，降温半小时后复测体温并做好记录。bbs.yxsjy.net!t+|5h0G!j
bbs.yxsjy.net3g.O"~#x2]
　　6测量体温，每4小时1次，必要时行连续监测或随时测量体温。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#S&O5x&]/y'Z

　　7给予补充清淡、易消化的高能食物，以供给因高热而过多消耗的能量。

　　8口唇干燥时，涂石蜡油保护。

　　9出汗过多时，及时更换衣服，以防汗液刺激皮肤及着凉感冒，并严密监测生命体征，防止虚脱。医学生论坛2_$l(x)m1m

　　10遵医嘱输氧，保证氧供。

　　11调节输液速度，准确记录24小时出入水量，尤其是尿量，维持体液平衡。6m'S-K%_2d

　　12遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。bbs.yxsjy.net+}2~8~/Z8Z-|5v

　　13必要时，于高热时采集血培养标本送检。

　　重点评价：
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学(V"q1N8u:Q9K;r
　　1病人体温变化情况。医学生论坛 ^&N-p;` U:l4X

　　2降温处理效果。医学生论坛*m;i,k6y%M1g$?+H
7Q7~)M;L4h+C0N0d4|
　　七、有感染的危险

　　相关因素：
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　　1与各种置管有关，如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。

　　2引流不畅。
7_/Z(a7X-} m&u9y
　　3皮肤破损。

　　4免疫抑制剂的应用。
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　　5营养不良。
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　　主要表现：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+X(^2M9m-N

　　1局部改变：伤口处红、肿、热、痛，功能障碍，有分泌物。

　　2全身改变：病人心率增速，呼吸加快，体温升高。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职!q;\)K \ b/r5D%o
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　　3血象改变：白细胞计数增加。
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　　4肺部感染：呼吸音粗，有罗音等。bbs.yxsjy.net7E*q!l'q+d*F/M%u2b
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　　护理目标：bbs.yxsjy.net5W0z"i(u#o%r

　　1病人无感染。

　　2病人感染的早期症状能被及时发现，并被控制在最低限度。医学生论坛2`-v%r$_2h+c8C
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　　护理措施：#a5[*~!i-l+[
医学生论坛#s6c6M,q9t4p,C
　　1评估引起感染的危险因素。
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。1I7C3U%?(S+m8L;r6V.s0i
　　2严格执行无菌操作规程，避免交叉感染。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7q4q&h/L,z(L
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　　3保证各引流管道通畅，不扭曲、打结，并定期挤压，必要时行负压抽吸，以免引流物淤积，引起细菌繁殖。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学2u*J0d4q.f'^&r"H0]

　　4各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。.{2y7i;u0K7I+s,v

　　5监测生命体征每小时1次，测体温每4小时1次。

　　6严密观察早期感染征象，发现问题及早处理，必要时留取标本做细菌培养。8f2g:n-n3W+C/n'O,|&E2S
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　　7做好预防感染的各项措施，如强化消毒隔离制度，坚持无菌操作，严格控制参观与探视人员等。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,m!k!j%V8d(d)f:|2d#d$k

　　8加强病人营养支持，增强病人抗感染的能力，其护理措施参见外科营养支持病人标准护理计划中的相关内容。
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　　9遵医嘱使用抗生素，并观察疗效。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/e:u/n/\0y(X)Q.s

　　10痰多且稠时，应采取措施使其咳出或吸出，具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。
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　　11保持皮肤干燥，经常翻身、按摩，防止皮肤破损。
6`3_$V9l/R3H*}1v+p:f'z
　　重点评价：

　　1病人有无早期感染征象。bbs.yxsjy.net4k&x8G/Y+|(|-c
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　　2体温、血象改变情况。

　　3感染的来源。
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.N7m&H6@$\7J
　　八、有皮肤受损的危险

　　相关因素：!C({;|.I$}1d

　　1不了解皮肤受损的高危因素。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 p4\1I5l"e.n,R;g/N8P
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3O){'?9t$O
　　2局部皮肤长期受压。医学生论坛)}'J*R ]!|"|(^
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学"k1n l1X3?#V2h
　　3局部皮肤受潮、摩擦。
3L b8p)g)[1r!r+v'k:r
　　4营养不良、消瘦。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"V"n+W)m H"u#~$y

　　5温度过高或过低。

　　主要表现：
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职 P2j4l'Q3_*`3q
　　1局部皮肤潮湿、发红、发热，出现红疹、瘀斑等。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。(l#U3g1_9x!x

　　2局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。
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　　护理目标：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4].}-d/]$K;Q

　　1病人皮肤完整，无破损。
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3y7c!s;^,X J.\4]
　　2病人能说出引起皮肤破损的危险因素，并愿意接受护理措施。bbs.yxsjy.net3L4D#g+S%y5k)^8S
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　　护理措施：中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。*c#k7L(K!t-U3[
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　　1评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。*r)A3L/Z;l/q0C%n'k
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/I2T$s#m4u:`!y1l
　　2对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。-M0B4G;E#L7D4Z&X:X%e

　　3针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防，减少机械刺激：bbs.yxsjy.net&n;N)R&W/U
医学生论坛 I:Y.F2S5g:j
　　（1）保持床单平整、干燥、无皱褶。

　　（2）保持局部皮肤清洁、干燥，出汗后以温水抹洗擦干，并及时更换干净衣裤。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3L1\7Q(x*S
　　（3）病人大小便后用温水抹净，二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏，以保护局部皮肤，减少刺激。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'Q$v;m.E)w#u(r+e1s O#b
(A8{,t C3u:U/H0x1T
　　（4）长期卧床病人宜睡气垫床，骨隆突处垫气圈．气垫或软枕，并协助病人翻身，每2小时1次，以避免局部皮肤长期受压。医学生论坛1u6Q!p$h's
bbs.yxsjy.net*d-p1G+E-]']!B2Y;k
　　（5）体温不升的病人正确使用热水袋，外加布套，水温（6）高热病人行冰敷降温时，冰袋与皮肤之间垫隔贴，并严密观察，以防冻伤。bbs.yxsjy.net$X&y/E-h,Z,X5Z7b-D+P4c

　　4口唇干裂者，以温水打湿并涂润滑油。bbs.yxsjy.net!L0s)~&a e'd C"P,[
bbs.yxsjy.net2J$c7u;y/J(X+`
　　5加强机体营养，促进组织修复，提高皮肤抵抗力。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9H+q8L3w1h%{3},t6n

　　6皮肤如有破损，应保持局部无菌，避免感染发生。
医学生论坛*C,G$i,G(p#}&O%H
　　重点评价：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:|6k1`5O.X:N E
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　　1皮肤湿度．颜色．弹性．质地。医学生论坛8[5T V!S,S+y4G;?7`!u

　　2病人是否配合预防皮肤受损的护理。bbs.yxsjy.net)[1|%}:u:A1C"w,b&g2o3a
医学生论坛0V2~%B2d+H E#G
　　3皮肤受损的危险因素是否存在。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#]3M#M&R2z6]
3y)W3w0@1c'S${1X
　　九．潜在并发症－出血
医学生论坛%G+O%`0F!I#j3T$Y
　　相关因素：bbs.yxsjy.net/^5A4Q&I"b8D
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　　1病人情况激动。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学!y:z*h-}'V8}
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学4E%v3w6g4v,g j
　　2病人机体应激。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学!K,B0p:C7y.n9T(z#w
　　3凝血功能障碍。

　　主要表现：医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学7l.X4d&^*M%s:y)F;|-\

　　1病人紧张．躁动不安，口唇．眼睑苍白。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9U!h,Q1[:n
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　　2出血。可为呕血．便血（黑便）．伤口渗血．针眼处出血．全身阏点阏斑。
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　　3血生化值改变，血液浓缩。#],d6P#l3A7[)C0K

　　护理目标：

　　1病人情绪稳定，不躁动。

　　2病人生命体征平稳，心率．血压正常。-};d/Q2C#F
"w#b-p4n(y5v*B"X:a4W
　　3病人无出血或出血程度减轻。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学-{;F$`$v:o']

　　护理措施：

　　1评估引起出血的潜在因素。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职*|-S,m5O5z1V
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　　2向病人解释精神紧张之危害性，并给病人以安慰。2~9[2y9x)S2t$}:p
医学生论坛:u8W%\)i.K#|5[:{"D
　　3严密观察生命体征，每小时1次，发现心率增速．脉率增快．血压下降时，应及时找原因，并报告医师处理，同时测量血压，每15分钟1次。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&Q8|)g9h3v+N |*]:y.R'h

　　4观察引流液及大便量．颜色及性状，并准确记录，以发现出血之先兆。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)r s3W'o%M0v
医学生论坛+g.N.m&Y+M+g
　　5准确记录24小时出入水量，尤其注意尿量与尿比重变化。.t6|3S l#E'j9t.u#^

　　6出血时，加速输液．输血，以补充血容量，防止休克发生。bbs.yxsjy.net0h+W-G7^&I2X;A;`

　　7遵医嘱及时使用止血药物。
医学生论坛$q4`7X"Q,j-O7c
　　8嘱病人卧床休息，减少外界不良刺激。
#I9[3`*[6A)e&Q$V'D
　　9关心安慰出血病人，让其安静，克服恐惧心理。医学生论坛'm8D+],O7T'u)b

　　10测定血色素．红细胞压积，以了解机体状态。bbs.yxsjy.net2|&\%o"W2w7Y
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学&y0Z,z%h;i"q
　　11遵医嘱抽血或留便送检。
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;o9L&q6[5]:n.|3V7n!F
　　重点评价：/Y2i-m7t(|!}2?%r
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。:P2w8@9H6M"T2b
　　1有无引起出血的危险因素。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$o,B5b.Q#P:F%Z

　　2护理措施的效果如何。
+K:e'K%a&\.M
　　十．潜在并发症－腹泻
医学生论坛8],K#u+l$}(L
　　相关因素：
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　　1机体应激状态。
医学生论坛({)a-v*b2A:A*p#|4|3|
　　2菌群失调。
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　　3胃肠道疾病。

　　4营养、代谢疾患。

　　主要表现：
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　　1大便次数增多。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&~)|!L'j.O w

　　2大便呈水状或松散状。
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　　3腹痛、腹胀、便急。
医学生论坛.s)U$s)r7I8U1Y6P
　　4肠鸣音亢进。

　　护理目标：
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　　1病人排便型态能恢复正常。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职"w*~*n+b#m3r3D
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　　2肛周皮肤刺激减低到最低程度。

　　护理措施：bbs.yxsjy.net6](G2J6y%\1x(A$n
bbs.yxsjy.net.C!\:S!F-R2~
　　1评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。医学生论坛)E1_&d'g;a!T,^+\

　　2准确记录大便量、次数及性质、颜色等。

　　3观察皮肤弹性，注意有无脱水症状出现。
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学3W4|&u+t(h9_!_4j
　　4及时留取典型大便送检（涂片或培养，进行菌群调查）。

　　5便后用温水擦净会阴部，必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏，以保护皮肤。:t*Y%{6r7G2g
+c:@'V,}*X0c(r7l6t)^
　　6合理调节输液速度，补充体液丢失，维持生命体征平稳。
医学生论坛%@6b0f3O6m"];C
　　7必要时禁食，或渐进式进食。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学9c#Z#w(W.K6a6R

　　8遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物，并观察用药效果与副作用。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;D5R5{7q;d&b'?
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　　重点评价：

　　1病人腹泻程度与脱水状况。

　　2会阴部及肛周皮肤有无损伤。

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