伴有合并症的冠心病患者行冠状动脉搭桥术的护理

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-2-15 20:54 只看该作者

伴有合并症的冠心病患者行冠状动脉搭桥术的护理

　　冠状动脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的一种行之有效的方法［1］。而对于伴有合并症的冠心病，则因其手术操作困难且风险大，对护理工作提出了更高的要求。1995年6月至1999年5月我科共行CABG30例,其中有8例合并其他疾病。现将其护理报告如下。1临床资料
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　　1.1一般资料中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 x&X-b4d%K*G9x

　　8例中男7例，女1例，年龄42～68岁。不稳定型心绞痛6例，稳定型心绞痛2例；心功能Ⅱ级5例，Ⅲ级3例。左心室造影射血分数(LVEF)30%～80%，其中2例低于40%。冠状动脉造影显示病变6支者1例，4支者2例，3支者5例。按美国心脏病学院/美国心脏病协会(ACC/AHA)分型标准，属A型病变2例，B型4例，C型2例。合并胸腺肿瘤1例，糖尿病2例，左室室壁瘤1例，风心病致二尖瓣关闭不全及主动脉瓣狭窄1例，左冠状动脉左房瘘1例(入院前心跳骤停行心肺复苏术)，老慢支、肺气肿各1例。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职/E3Y/u4V3Y7b
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　　1.2手术方法bbs.yxsjy.net*s.U4^4b9v"x"[5Q
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　　本组8例中采取非体外循环下行CABG2例，体外循环下行CABG6例。搭桥3支5例，4支2例，6支1例。其中取自乳内动脉3例，余5例均为自体大隐静脉替代。手术除行CABG外，同期胸腺肿瘤切除1例，双瓣置换术1例，冠状动脉瘘修补1例，室壁瘤切除1例。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学;K1N;d&p;m9x+y
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　　1.3结果医学生论坛8M/?2s%P9L7[8q1G/B;y
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　　痊愈6例，其自觉症状均消失，心电图提示心肌缺血明显改善，超声心动图检查发现左室功能改善，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。死亡2例，其中1例为术中出现低心排死亡，1例于术后第9天并发肾功能衰竭死亡。

　　2术前护理&}$G+f.w#Z8B3_$d

　　2.1心理护理bbs.yxsjy.net.h,?:x7o+X:N

　　本组患者术前的心理问题为焦虑及恐惧，护理上除多关心患者，抓住个性心理特征进行心理疏导外，还针对不同的合并症讲解有关疾病的知识，解释手术的目的、方法及如何配合等，使患者解除心理负担，树立治疗信心。

　　2.2合并症的护理医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学1v:d1n/[1n;r J/X5b9c4?#d*C
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　　①合并呼吸道感染者术前指导患者进行有效咳嗽，锻炼肺功能。嘱戒烟、酒。术前2周静脉滴注或口服青霉素类抗生素控制感染。使用抗生素超过1周应更换，必要时联合用药，防止产生耐药菌株。②本组合并糖尿病2例，术前用胰岛素正规治疗，控制血糖在正常范围。静脉输液时，按每1g糖加胰岛素4U。每周检测血糖及监测血、尿糖1次，为手术作准备。2例患者术前分别经过15、45d的治疗，均将血糖控制在3.9～5.6mmol/L。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6M.o/c/m2O7L9@;k2c
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　　2.3心功能监测医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学(m#^.R:b.e
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　　患者入院后即作心功能监测，本组有2例LVEF＜40%，术前使用β-受体阻断剂氨酰心安，既控制了血压又减慢了心率。口服合心爽片30mg，3次/d，氨酰心安片6.25～12.5mg，2次/d，以减少心肌耗氧量。对于心功能Ⅱ～Ⅲ级者嘱其绝对卧床休息，稳定情绪。经15～20d治疗，监测心功能，心率均控制在60～80次/min。
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　　2.4保护下肢静脉
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　　本组5例取用自体大隐静脉。术前避免作大隐静脉穿刺，保护好双下肢静脉血管不受化学、物理刺激或机械性损伤。本组均以上肢静脉输液给药。4B1`1M/T/b7W(n
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　　3术后护理
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　　3.1维持循环稳定bbs.yxsjy.net;v0J2?'V5x5l5~6@

　　①合理使用主动脉内气囊反搏(IABP)。IABP可以改善冠状动脉灌注，解除心绞痛及保护左心室功能。近几年来，应用到心内直视手术后的低心排综合征，LVEF＜40%的病人［2］。本组1例术后出现低心排综合征，使用IABP后患者表现为主动脉舒张压升高，平均动脉压升高，心率逐渐减慢，中心静脉压(CVP)下降及心排量上升，尿量增多，低心排及休克症状缓解，康复出院。1例术中即出现低心排死亡。②血管活性药物的使用。常规用心肌正性肌力药物多巴胺、多巴酚丁胺等增加心肌收缩力，提高心排量。由于硝普钠可降低冠状动脉灌注压，增加非缺血区血流，使缺血区血流进一步减少，因此不作常规使用，在补足血容量的基础上，为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，术后早期使用硝酸甘油，用量按体重(kg)×0.3计算，以维持平均动脉压(MAP)9.5～12kPa，血压平稳后逐渐减量至停用。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学#d!L#|0U,n.I"l)u,{
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　　3.2呼吸道管理医学生论坛2S+s$X#b$A5T-E
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　　本组8例术后均使用人工呼吸机辅助呼吸12～36h，平均保留气管插管24h。在使用呼吸机时，视患者血气分析值、肺功能等选择潮气量、吸呼比、吸入氧浓度及呼吸频率。听诊双肺呼吸音后及时吸痰，吸痰时间不宜过长，以免缺氧。患者病情稳定、试停用呼吸机后血气值正常、肌张力恢复，遵医嘱拔管。拔管后即给予口腔护理，面罩给氧。本组有4例拔管后因喉头水肿，痰较多且粘稠，行超声雾化吸入后痰液稀释，协助其排痰，痰液减少。本组无呼吸道并发症发生。

　　3.3抗凝治疗的护理中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8a:a#b3Z"B)J+u;S7@

　　在CABG术后抗血栓治疗非常必要。有临床研究报道证实抗血小板药物，尤其是阿斯匹林在CABG术后防止血栓形成，维持旁路血管通畅方面是有效的［3，4］。抗凝治疗从术后第2天开始，本组病例服用阿斯匹林剂量为150～300mg，3次/d。同时，每天检测凝血酶原时间(PT)，根据PT值调整抗凝药物的剂量。若PT值高于正常值的1.5～2倍(18～24s)，活动度在35%左右为宜；若PT值高于正常值的1.3倍(＜16s)，或活动度＞40%时，可加服潘生丁；若PT值高于正常值的2.5倍(＞30s)，或活动度＜25%时，应减少抗凝药剂量。另外，还应密切注意有无牙龈出血，皮下瘀斑。本组无1例有出血迹象。医学生论坛%`,`1j&x1[0V0j%B2H

　　3.4预防和及时处理严重心律失常

　　定期监测电解质水平，保持血清钾在4.0～4.5mmol/L，注意补充镁、钙。另外，及时发现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性早搏，呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医师处理。本组1例术后24h内出现室性早搏，经静脉滴注利多卡因后消失。
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　　3.5密切监测肾功能中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0d9L4{8a:?;t5e
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　　术后记录尿量，尿量应＞30ml/h；定时测CVP，保持在0.6～1.2kPa内，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况。

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