2006年度指导之溃疡病之溃疡病的并发症二

　　（三）诊断和鉴别诊断有典型溃疡病史者，发生呕血或柏油样便，诊断一般不困难，同时伴有腹痛的病人,应考虑有无伴有溃疡穿孔，在没有溃疡病史者，诊断出血部位就困难。常通过钡餐检查，内窥镜及选择性动脉造影多能确定病变性质和出血部位。溃疡病大出血应和各种上消化道出血疾病如门静脉高压症并发大出血、急性胆道出血，胃癌出血相鉴别（表2－5）。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学"m;S.M$]-\
bbs.yxsjy.net ?-z3B;P9A"o,K-k
　　表2－5各种上消化道出血的鉴别中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职.J2x"w!t:W9Q,F:A&J

7X)r(V+O!J;?#U2H-c医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　出血原因临床症状特殊检查出血特点胃十二指肠出血有慢性溃疡史，近期可有加重；溃疡处压痛（＋）X线钡餐造影或胃镜检查，可发现溃疡多有黑便为主，胃液内混有小血块、呕鲜血者少，多为少量或中量出血门静脉高压、食管或胃底静脉破裂出血有血吸虫病或接触史、慢性肝炎史；肝脾肿大史；腹壁静脉怒张；皮肤有蜘蛛痣、巩膜黄染全血、尤其是血小板及白细胞计数减少，钡餐检查可见食管胃底静脉曲张多以呕血为主，往往量大，为新鲜全血或血块，便血多在呕血之后胃癌出血在胃病史，可有消瘦贫血，胃痛多为胀痛，或刺痛，少数上腹部可触及肿块钡餐检查或胃镜检查可发现胃癌呕血多为黑褐或黑红胃液，多为小量出血胆道出血可有胆道感染、胆道蝈虫史，寒战发热：周期性出血,出血时可伴胆绞痛，或黄疸，接着出现冷汗、心慌，以后出现黑便为主，呕血不多，或无肝脏常有肿大，胆囊可能触得，右上腹常有压痛；B型超声示胆囊肿大；出血期十二指肠镜检查可能有阳性发现多为黑便为主，呕血亦以黑血或黑血块多见，多能自止，有周期性特点，一个周期约10～20天。（四）治疗中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&K2x!R&^&g4S#@ l
中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;R8|7h3e7h)U$l
　　溃疡病大出血患者多数经一般治疗，如输血补液，冷生理盐水洗胃，内窥镜下注射肾上腺素，激光凝固或选择性动脉注射血管收缩剂等治疗，出血可以停止。但也有约5～10％病人出血仍继续。如有下列情况，应考虑手术治疗。6G4`/R;o#{.A)c

1j4l%K*w*|-x6m　　1．急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4o!E2x:I.A'S-e

.L&L;a9v;y/v4\!v3E中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　2．在6～8小时内输入血液600～1000毫升后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。
-A([ Z0T6h医学生论坛.e*v+^%{6I-V*A+F
　　3．不久前曾发生类似的大出血者。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学%|2g;h8k5o-b
医学生论坛3I:V1J X1y$G6E
　　4．正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易止血。医学生论坛-M;t b:r.}5G J-T4[
bbs.yxsjy.net6I0N&Z5T&h.w4n
　　5．年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。7q/a"`,J6A,Y,B$t
'Z8P$C X(x)P(R/@&c0f9J&R
　　6．大出血合并穿孔或幽门梗阻。
;V*^(q9`;V3h%D5nbbs.yxsjy.net#^.\,u6d*N/p$q+g2w
　　需要手术治疗的患者，应积极输血，抗休克等，最好争取在出血24小时内进行，效果较好，若拖延到病情十分危险时再手术则死亡率较高。老年患者应争取较早手术治疗。医学生论坛&g;D2m0N)M8p0i0k5g
bbs.yxsjy.net)x7n.n/X-{
　　手术治疗：国内普遍采用包括溃疡在内的胃大部切术，不但切除了溃疡，制止了出血，而且也治疗溃疡病，为一理想的手术方法。在切除溃疡有困难应予旷置，但要贯穿结扎溃疡底出血动脉或其主干。在病人病情危重，不允许作胃大部切除时，可采取单纯贯穿结扎止血法。近年来有人对十二指肠溃疡出血，在贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#J7e6L6J4k%V+A

f.d8_5f8r,I/l中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　三、幽门梗阻
-}9F6E-l9],V5M+H:e&~中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职
9@)G#^-c2P3R7g医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　幽门梗阻为溃疡病最常见的并发症，多见于十二指肠溃疡，偶可见于幽门管或幽门前区溃疡。据统计在十二指肠溃疡中发生幽门梗阻者约占8％，而在胃溃疡中仅占2％左右。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学:R5n)W0b&S8f%r0w({:s
bbs.yxsjy.net,D7]+s n:l){+t0b
　　（一）病因病理
-a3o+C!M,^$r7{中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职
-i)U.\6?;a"I3Q医学生论坛　　溃疡病并发幽门梗阻有四种：bbs.yxsjy.net:a.];I)V6c6T!D7I"a
医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学0[,{0j1[${'H5^6E/w
　　1．痉挛性梗阻幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,U3q3R%H/Q*T5M'p:C)`
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4e%Z#j7N'L6O%g+p
　　2．炎症水肿性梗阻幽门区溃疡本身炎症水肿。
-f/f0p:c)F'd!^7F5N中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。6k8H/^5D/?*|,f/H
　　3．瘢痕性梗阻溃疡胼胝硬结，溃疡愈后瘢痕挛缩。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(V&t*v6A5U-Q.L3t/K
bbs.yxsjy.net:b9_,Q"E%~#?)?/q%[(p
　　4．粘连性梗阻溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉。
'Z;N7M-E0u:Y3L中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
(_7U.l9y;P3J(E&m(m!b;g医学生论坛　　前二种梗阻是暂时性或是反复发作，后二种梗阻是永久性，必须施手术治疗。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2z4c/H9z+f"x
医学生论坛$B$g8f(O4s1^3{
　　梗阻初期，为了克服梗阻，胃蠕动加强，胃壁肌肉呈相对地肥厚，胃轻度扩张。到梗阻晚期代偿功能减退，胃蠕动减弱，胃壁松弛。因而胃扩张明显。长期有大量胃内容物潴留，粘膜受到刺激，而发生慢性炎症，又将加重梗阻，因而形成恶性循环。由于长期不能进食，反而经常发生呕吐，造成水电解质失调和严重的营养不良。大量氢离子和氯离子随胃液吐出，血液中氯离子降低；碳酸氢离子增加，造成代谢性硷中毒。钾除呕吐丢失外，随尿大量排出，可以出现低血钾。因此，低钾低氯性硷中毒是幽门梗阻患者中较为多见。%J'y!q/h.T+d2D:u
&|2T.W#o5d&@ n m%\
　　（二）临床表现
3u"J/B-e9H:y8t中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-`*a#[1S:?4h,K
　　1．呕吐呕吐是幽门梗阻的突出症状，其特点是：呕吐多发生在下午或晚上，呕吐量大，一次可达一升以上，呕吐物为郁积的食物，伴有酸臭味，不含胆汁。呕吐后感觉腹部舒服，因此病人常自己诱发呕吐，以缓解症状。医学生论坛8M;a6E9q$e,b*S&b

.m#{(h7i(f.U1g)Z中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　2．胃蠕动波上腹可隆起的胃型，有时见到胃蠕动波，蠕动起自左肋弓下，行向右腹，甚至向相反方向蠕动。
(X2H,[6u7q*t0y8Bbbs.yxsjy.net医学生论坛-O-I"]!c4N-J
　　3．震水音胃扩张内容物多，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声。6o#x$n$t)l4z

)^)R3W*q+]8P"\:I医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　4．其他尿少、便秘、脱水、消瘦，严重时呈现恶液质。口服钡剂后，钡剂难以通过幽门。胃扩张、蠕动弱、有大量空腹潴留液，钡剂下沉出现气、液、钡三层现象。
!D0d6],t8~)k-_0W医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学bbs.yxsjy.net2`#z7~6B-]
　　（三）诊断和鉴别诊断
0^!U7f'h${5q中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
#D,Y-B%z8P.t中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　有长期溃疡病史的患者和典型的胃潴留及呕吐症状，必要时进行X线或胃镜检查，诊断不致困难。需要与下列疾病相鉴别。医学生论坛3K*c,W3^4V3K

3X&e6L5M6Q7~9q-O5O8M3z中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　1．活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿有溃疡病疼痛症状，梗阻为间歇性，呕吐虽然很剧烈，但胃无扩张现象，呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。
'I&}*G6~'m$W;z8f#g5N
3M.Q$x4`$U4j&x-r医学生论坛　　2．胃癌所致的幽门梗阻病程较短，胃扩张程度较轻，胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损，胃镜取活检能确诊。
)x/@/`/f$C;i7L7p y+M1F中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+A(g;|(t4Y+r+s-{6c
　　3．十二指肠球部以下的梗阻性病变如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指淤滞症均可引起十二指肠梗阻，伴呕吐，胃扩张和潴留，但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内窥检查可确定硬阻性质和部位。
/j:y.B(m6s:x3C!I中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"W1H)b#c(S1n
　　（四）治疗中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职+M#y,}6P&B!b

/R6[-j5j(?:U(Mbbs.yxsjy.net　　1．非手术疗法由幽门痉挛或炎症水肿所致梗阻，应以非手术治疗，方法是：胃肠减压，保持水电解质平衡及全身支持治疗。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2K1|3`9n:W6y-B
医学生论坛.A6|9b"L5v9u%a$f&W5B
　　2．手术疗法瘢痕所致幽门梗阻和非手术治疗无效的幽门梗阻应视为手术适应症。手术的目的是解除梗阻，使食物和胃液能进入小肠，从而改善全身状况。常用的手术方法有：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(P.p.o&@ D
bbs.yxsjy.net"C1C2D,_9z-_-T-\;v
　　（1）胃空肠吻合术方法简单，近期效果好，死亡率低，但由于术后吻合溃疡发生率很高，故现在很少采用。对于老年体弱，低胃酸及全身情况极差的患者仍可考虑选用。
+`7g#{1T-l#X&D
1j!Q$j;J9L$J6K)p医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　（2）胃大部切除术如患者一般情况好，在我国为最常用的术式。
+x6y*e!f!V2|6a0R:pbbs.yxsjy.net
,z4H(J"i7z医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　（3）迷走神经切断术迷走神经切断加胃窦部切除术或迷走神经切断加胃引流术，对青年患者较适宜。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学9u3G"g(E'S6L$E

!t&r+]'p$F2y4r中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　（4）高选择性迷走神经切断术近年有报道高选择性迷走神经切除及幽门扩张术，取得满意效果。
7U!A;V0T2j:ibbs.yxsjy.net:\9D8w9F-Z6R X*?.@
　　幽门梗阻患者术前要作好充分准备。术前2～3天行胃肠减压，每日用温盐水洗胃，减少胃组织水肿。输血、输液及改善营养，纠正水电解质紊乱。