2006指导之溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗四

　　4．胃大部切除术后的梗阻现象胃大部切除毕罗氏I式吻合，梗阻机会较少，仅偶尔发生吻合口梗阻。如应用毕罗氏Ⅱ式吻合，梗阻机会较多，现分述如下。（1）吻合口梗阻发生率约为1～5％，主要表现为进食后上腹胀痛、呕吐、呕吐物为食物，多无胆汁。梗阻多因手术时吻合口过小；或缝合时胃肠壁内翻过多；吻合口粘膜炎症水肿所致。前二种原因造成的梗阻多为持续性的不能自行好转。需再次手术扩大吻合口或重新作胃空肠吻合。粘膜炎症水肿造成的梗阻为暂时性的，经过适当的非手术治疗可自行症状消失。梗阻性质一时不易确诊，先采用非手术疗法，暂时停止进食，放置胃肠减压，静脉输液，保持水电解质平衡和营养；若因粘膜炎症水肿引起的梗阻，往往数日内即可改善。经二周非手术治疗仍有进食后腹胀，呕吐现象，应考虑手术治疗。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学4K)L%v#?,L5x5J1g
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　　（2）输入空肠袢梗阻在毕罗氏Ⅱ式手术后，如输入空肠袢在吻合处形成锐角或输入空肠袢过长发生屈折，使输入空肠袢内的胆汁，胰液、肠液等不易排出，将在空肠内发生潴留而形成梗阻（图2－53A）。输入空肠段内液体潴留到一定量时，强烈的肠蠕动克服了一时性的梗阻，将其潴留物大量排入残胃内，引起恶心、呕吐。临床表现为食后约15～30分钟左右，上腹饱胀，轻者恶心，重者呕吐，呕吐物主要是胆汁，一般不含食物，呕吐后患者感觉症状减轻而舒适。多数病人术后数周症状逐渐减轻而自愈，少数症状严重持续不减轻者需手术治疗，行输入和输出空肠袢之间侧侧吻合术。如输入空肠袢在吻合口处比输出空肠袢低，食物逆流近端肠段内（图2－53B）。症状多为食后不久即呕吐，呕吐物即有食物也有胆汁。钡餐检查见大量钡剂进入近端空肠腔内。对少数症状重持续不减轻者可再次手术治疗，手术方法与输入空肠袢梗阻相同。
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1y$\1M#p-`/M!P2d　　图2－53输入空肠襻发生梗阻的几种原因4x(l3s/D3n3u/H:U/s.S$k8z
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　　单纯性梗阻：A．逆蠕动吻合时，输入襻在吻合口处形成锐角。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职/e4i-b)u,E&Y%_4H
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　　B．输入襻过长时，食物进入输入襻后不易排出，发生滞留。绞窄性梗阻；
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:@4a3t"\/H!v:u医学生论坛　　C．输入襻过程，空肠系膜牵拉过紧压迫输入空肠襻。
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　　D.逆蠕动吻合后输入襻可进入空肠与横结肠之间的孔隙形成内疝中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,C3w+[2h;J.E8k!N2h

%~3K6i)K'r,N-E医学生论坛　　以上情况均属单纯性梗阻。另一各梗阻情况比较严重，常发生绞窄性。多发生在结肠前近端空肠对胃小弯的术式，特别近端空肠过短，肠系膜牵拉过紧，形成一条索带，压迫近端空肠，使被压迫的一段十二指肠和空肠成两端闭合肠袢，且可影响肠壁的血运，而发生坏死或空孔（图2－53C）。有时过长的输入空肠袢，穿过空肠系膜与横结肠之间的孔隙，形成内疝，也可发生绞窄（图2－53D）。主要表现为上腹部疼痛，呕吐，呕吐物不含胆汁，有时偏右上腹可触及包块。这一类梗阻容易发展成绞窄，应极早手术治疗。
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+Z0~9Q8e6b#V医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　（3）输出空肠袢梗阻输出空肠袢梗阻多为大网膜炎性包块压迫，或肠袢粘连成脱角所致。在结肠后吻合时，横结肠系膜的孔未固定在残胃壁上，而困束着空肠造成梗阻。主要表现为呕吐，呕吐物为食物和胆汁。确诊应借助于钡餐检查，以示梗阻的部位。症状严重而持续应手术治疗以解除梗阻。
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![1g"i k+\#?'q　　5．胃大部切除术后倾倒综合症倾倒综合症是胃大部分切除术后比较常见的并发症。在毕罗氏Ⅱ式吻合法发生机会更多。根据症状在术后和进食后发生的迟早，临床上将倾倒综合症分为早期倾倒综合症和晚期倾倒综合症二类。一般认为此二种表现不同，性质各异的倾倒综合症，有时同时存在，致临床表现混淆不清。其主要鉴别点如表所示。
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　　表2－4早期与晚期倾倒症之鉴别 }9}*n0U3c(B!}(b%@0K-q0k

%K2y3{1])_4?医学生论坛　　早期倾倒症晚期倾倒症发病率12％5．2％发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后2～3小时发作病发时间30～45分钟30～40分钟病程长短持续不定通常2～5年消失主要症状上腹胀闷出汗发热感心跳四肢颤斗头晕上腹腔虚感恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重素因更多的食物运动可能的发病原理内脏神经的机械性牵引刺激低血糖（1）早期倾倒综合症表现为进食后上腹胀闷、心悸、出汗、头晕、呕吐及肠鸣腹泻等。患者面色苍白，脉搏加速、血压稍高。上述症状经平卧30～45分钟即可自行好转消失，如患者平卧位进食则往往不发生倾倒症状。症状的发生与食物的性质和量有关，进甜食及牛奶易引起症状，过量进食往往即引起症状发作。关于这种症状发生原因尚不十分清楚，但根据临床表现，一般认为早期倾倒综合症的原因有二种：一是残胃缺乏固定，进食过量后，胃肠韧带或系膜受到牵拉，因而刺激腹腔神经丛引起症状，所谓机械因素；二是大量高渗食物进入空肠后，在短期内可以吸收大量的液体，致使血容量减少，即透渗压改变因素。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。/F+l;d0t(R+v ^

#q/^3H$S1M:J:^!A医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　（2）晚期倾倒综合症性质与早期综合症不同，一般都发生在手术后半年左右，而多在食后2～3小时发作，表现为无力、出汗、饥饿感、嗜睡、眩晕等。发生的原因由于食物过快地进入空肠内，葡萄糖迅速被吸收，血糖过度增高，刺激胰腺产生过多胰岛素，而继发生低血糖现象，故又称低血糖综合症。:}4_7\8L7t$N%n%X-Z.^'X

(@6C(N5V+M1K6o+Q%G中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　预防倾倒综合症的发生，一般认为手术时胃切除不要过多，残胃适当固定，胃肠吻合口不要太大。术后早期应少食多餐，使胃肠逐渐适应。一旦出现症状多数经调节饮食，症状逐渐减轻或消失。极少数病人症状严重而经非手术治疗持续多年不改善者，可考虑再次手术治疗。行胃肠吻合口缩小，或毕罗氏Ⅱ式改为毕罗氏I式，或行空肠代的胃、空肠、十二指肠吻合术。医学生论坛:\9K3y8q#?"U
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　　6．吻合口溃疡吻合口溃疡是胃大部切除术后常见的远期并发症。发病率约为1～8％。极大多数发生在十二指肠溃疡术后。溃疡发生的部位，最多是在接近吻合口的输出空肠粘膜上（65％），其次是吻合口边缘上（30％），少数发生在吻合口输入空肠粘膜上（5％），而在胃侧很少见。吻合口溃疡的原因与原发溃疡相似，约80～90％的吻合口溃疡者仍在胃酸过高现象。症状与原发溃疡病相似，但疼痛的规律性不明显，在上腹吻合口部位有压痛。纤维胃镜或钡餐检查可确诊。吻合口溃疡一旦形成，发生并发症机会甚多，如出血、穿孔。治疗比较困难，因此预防显得非常必要。预防措施：避免作单纯胃空肠吻合；胃大部切除时胃切除要够哆，应争取作胃十二指肠吻合。吻合口溃疡一般主张采用手术治疗。手术方法是再次行胃大部切除或同时作迷走神经切断术。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学0i5r+r;J(j0i U"D6o

,t4p7Q-m;Y+r医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　7．碱性反流性胃炎碱性反流性胃炎是胃大部切除后一种特殊类型病变，发病率约为5～35％，常发生于毕罗氏Ⅱ式胃大部切除术后1～2年。由于胆汁、胰液反流，胆盐破坏了胃粘膜对氢离子的屏障作用，使胃液中的氢离子逆流弥散于胃粘膜细胞内，从而引起胃粘膜炎症、糜烂、甚至形成溃疡。临床主要表现为：上腹部持续性烧灼痛，进食后症状加重，抗酸药物服后无效；胆汁性呕吐，呕吐后症状不减轻，胃液分析胃酸缺乏；食欲差，体重减轻，胃炎常引起长期少量出血而导致贫血。胃镜检查显示慢性萎缩性胃炎。这一并发症非手术治疗效果不佳。症状严重应考虑手术治疗。手术可改行Koux-eh-y型吻合术，以免胆汁反流入残胃内，同时加作迷走神经切断术以防术后吻合口溃疡发生，效果良好。
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1o!B,I-\*l,]中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　8．营养障碍胃是容纳食物并进行机械的和化学的消化场所。食物因胃的运动而与酸性胃液混合成食糜，其蛋白质也在酸性基质中经胃蛋白酶进行消化，食物中的铁质也在胃内转变为亚铁状态以便吸收。当胃大部切除术后，少数病人可能出现消瘦、贫血等营养障碍。医学生论坛:t.|7G8q.r3^3d!R&O'v,J
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　　（1）消瘦胃大部切除术后，胃容积缩小，肠排空时间加快，消化时间缩短，食糜不能充分与消化液混合，致使消化功能减退。病人便次增多，多为稀便，粪内含不消化的脂肪和肌纤维，使病人的进食热量不足，体重逐渐减轻。处理上主要是调节饮食，注意饮食的热量和营养价值。给予胃蛋白酶、胰酸或多酶制剂。
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　　（2）贫血胃大部分切除后，胃酸减少，食物不经过十二指肠，小肠蠕动快，影响铁盐的吸收，而发生缺铁性小红细胞贫血。极少数病人因缺乏抗贫血内因子，致维生素B12的吸收受到障碍而发生营养性巨幼红细胞贫血。前者给予铁剂而后者给予注射维生素B12治疗。
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　　（二）迷走神经切断术后并发症,~'N-v.y$K9]/U$J.k

5i9t7|'G'M4}(V)U中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　1．胃潴留随着对迷走神经解剖的不断了解以及手术方法的不断改进，这一并发症已逐渐减少。多发生在术后3～4天，即拔除胃管后。表现为上腹饱胀不适，呕吐所进食物或带有胆汁。检查可见上腹部明显饱满及隆起。钡剂检查，可见胃扩张，伴有大量液体潴留，胃壁张力减退，蠕动消失，无排空现象，但以手推压，钡剂能通过吻合口或幽门。小肠功能正常。以上症状一般在术后1～2周逐渐消失，也有严重而顽固的。但一般无需再次手术治疗。治疗以持续胃肠减压，温高渗盐水一日多次洗胃，保持水电解质平衡和营养。采用迷走神经干切断或选择性迷走神经切断术，如不加引流术，胃潴留发生率可达20％；如同时加引流术，则可下降至5％。高选择性迷走神经切断术，胃潴留发生率仅为0．7～2％。
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　　2．腹泻腹泻为比较常见的并发症，症状严重者并不多见。表现为进食后肠蠕动亢进、肠鸣、腹痛、腹泻，排出水样便而自行缓解。这一并发症与迷走神经切断方式有很大关系。迷走神经干切断术及选择性迷走神经切断术未附加胃引流术，腹泻发生率则较高。高选择性迷走神经切断术后腹泻发生率仅0～1％。
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$P+C8x*b#\中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　腹泻处理上主要是对症治疗。 {)F9m1I)G!~ Q
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　　3．胃小弯坏死穿孔这是一种少见的但非常严重的并发症，亦多见于高选择性迷走神经切断术后。多因手术时分离胃小弯的血管范围过广，甚至损伤了胃壁，特别是同时损伤了胃短血管，造成胃小弯胃壁缺血、坏死和穿孔。临床表现为突然上腹部疼痛及腹膜炎症状。一旦发生，病情较严重，应立即进行手术修补。为预防这一严重并发症，术中避免胃小弯分离范围过广，保护胃短血管，胃远端迷走神经切断后胃小弯浆膜进行缝合。脂肪较多的病人,应仔细弄清胃小弯的解剖关系，防止损伤胃壁，甚至食管壁。5^2w&g4V8q1z

)N9O J9I;R([中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　4．复发性溃疡目前迷走神经切断术治疗溃疡病的复发率仍很高，但各家的报道亦不甚一致。由目前的报道看，迷走神经干切断术附加引流术和选择性迷走神经切断术加引流术溃疡复发最高。胃大部切除术，迷走神经切断术加胃窦部切除和高选择性迷走神经切断术的溃疡复发率基本相似。复发原因：术前对术式选择不当；迷走神经切断不完善；胆汁反流等。