2006指导之溃疡病及并发症和胃癌的外科治疗二

　　（二）胃大部切除术胃大部切除术是我国治疗溃疡病常用的手术方法，多年来临床经验证明疗效比较满意。传统的胃大部切除范围是胃的远侧的2／3～3／4，包括胃体大部、整个胃窦部、幽门及十二指肠球部。溃疡病灶本身的切除并非绝对必须，在切除技术有困难时，可以加以旷置，如手术后食物不再通过，所以旷置的溃疡可以逐渐愈合。
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　　胃大部切除的手术方式很多，但基本可分为二大类。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。&b:z(B%\-m3L
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　　1．毕罗（Billroth）氏Ⅰ式是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式（图2－48）。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。
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/y$}2@)h3g.{-l%]1a%P中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　图2－48BillrothI式胃大部切除术方法的变迁2~*j;c5[2F

-Q9K'e1l,|+g#L(s3o;Y中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　2．毕罗（Billroth）氏Ⅱ式是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗Ⅱ式倡用以来，至今也有多种改良术式（图2－49）。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学/i,X7y"u"t3z#L

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　　图2－49BillrothⅡ式胃空肠吻合的不同方法bbs.yxsjy.net%Z/_,F5t-V*I$K+];\'s

6S"_0Q'R)I8F8m中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　胃大部切除术的具体操作，虽然各术者习惯不尽一样，但有着共同遵守的原则：中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3q8E4}-I7|#}'n3W3k.K7a
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　　1．胃切除范围胃切除太多可能影响术后进食和营养状态；切除太少，术后胃酸减少不够，易导致溃疡复发。按临床经验一般切除2／3～3／4为宜。医学生论坛#K7S9h-r3Z9m
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　　2．吻合口大小吻合口太小易致狭窄，吻合口太大食物通过太快，易发生倾倒综合症。一般3厘米约二横指为宜，多余胃端可缝合关闭。医学生论坛)x"K9t1C#I8G.S(h4n7Q
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　　3．吻合口与横结肠的关系胃空肠吻合口位于结肠前或结肠后，可按术者习惯，只要操作正确，不会引起并发症。
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F9S#J.M"e$["Ubbs.yxsjy.net　　4．近端空肠的长度因空肠近端粘膜抗酸能力相对比远端强，为了避免发生吻合口溃疡，原则上近端空肠越短越好。结肠前术式以15～20厘米为宜。结肠后术式一般要求近端空肠6～8厘米以内。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学,Y6L)E*{'z/k*h&n*b:q3E
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　　5．近端空肠与胃大小弯的关系近端空肠段和胃小弯还是与胃大弯吻合，可按各术者习惯而定，但吻合口的近端空肠位置必须高于远端空肠，使食物不会发生淤积，如果近端空肠与胃大变吻合，必须注意将远端空肠段置于近端空肠段的前面，以免术后内疝形成。