2006年护士指导之急性腹膜炎之腹腔脓肿二

　　（五）治疗膈下脓肿起始于感染，如能积极治疗使炎症逐渐消散，则能预防脓肿形成。因此，半卧位、胃肠减压、选用适当之抗菌素、以及加强支持疗法等都是预防形成脓肿的治疗。一旦形成脓肿必须及早手术引流。以防膈下脓肿穿破膈肌形成脓胸，或破入腹腔再次形成弥漫性腹膜炎，穿破附近血管引起大出血等。手术前一定确定脓肿的位置以便选择引流的切口和进路。手术避免污染胸腔和腹腔，并给以输血等支持治疗，保证病人顺利渡过手术关并及早痊愈。3e2K(w7M5M4m6K#I
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　　膈下脓肿常用之手术引流途径有：经前肋缘下部，后腰部、及侧胸部三种。
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　　①经前肋缘下部引流是最常用之途径。优点是此途径较安全，缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。方法是局麻下作前肋缘下切口、切开皮肤和肌层显露腹膜后，用长9号针穿刺以确定脓腔位置，若靠上可在腹膜外向上分离至接近脓腔部位，再穿刺抽出脓液后沿穿刺针进止血钳以扩大引流口，吸尽脓汁，置管引流。若脓肿在切口附近，可直接引流，不要进入腹膜腔去分离脓肿周围之粘连，以防浓汁进入腹腔造成腹膜炎。（图2－40）。
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*?%a([4w#j"P5U%J　　②经后腰部引流途径：此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。（图2－41），方法是在局麻下沿第十二肋做切口，在骨膜下切除第十二肋（图2－42），平第一腰椎棘突平面横行切开肋骨床，然后进入腹膜后间隙，用粗针穿刺找到脓腔，再用手指插入脓腔排脓。（图2－43）。手术尽可能在直视下进行，避免误入胸腔。
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　　③经侧胸部引流：适用于右肝上间隙的高位膈下脓肿，此途径须经过胸腔肋膈角部分，除非原有胸膜疾病此处已粘连闭合，否则均应分二期进行。第一期在侧胸部第8或第9肋处作切口并切除一小段肋骨直至胸膜。然后用碘仿纱布和酒精纱布填塞伤口，使引起周围粘连一周后再行第二期手术时即可在穿刺定位后，切开已粘连的胸腔肋膈角，直达脓肿置管引流。
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8H.{;k6A6m*r*q&S中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　二、盆腔脓肿中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。7L.h!b-n&l9m

/}9C'c5Y;a&P1X%c0|3d　　盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。由于盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻。而局部症状相对显著，一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高，由于脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。
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8X!y(b'z,V!x中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　盆腔感染尚未形成脓肿时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（41℃～43℃），在保守治疗过程中反复肛指检查，一旦脓肿形成肛指即触到包块软有波动感。应立即行盆腔脓肿切开引流术。手术方法是使病人在手术床上取截右位，用肛镜显露直肠前壁在包块波动处用长粗针头穿刺（图2－44）。抽得脓液后，穿刺针暂不拔出，用尖刀沿穿刺针方向切一小口，再用直止血钳插入脓腔扩大引流口，放尽脓液后，放置软橡皮引流条引流（图2－45）（图2－46）。术后第3～4天拔去引流物。对已婚妇女，脓肿向阴道突破者，可经阴道后穹窿切开引流（图2－47）。
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.Y5?9f*J"V5|3`bbs.yxsjy.net　　三、肠间脓肿
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1e&H7T#H+B.f.K5h医学生论坛　　脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。B超可以测出脓腔之部位和大小。数目。确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。