2006年护士指导之急性腹膜炎之腹腔脓肿一

　　第二节腹腔脓肿bbs.yxsjy.net5f+y2m8g3T&I1S0z.R7e-\

.a7@5]7l'E#Z中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　急性腹膜炎局限后，脓液未被吸收，为腹壁、脏器、肠系膜或大网膜及其间的粘连所包围，形成腹腔脓肿。以膈下和盆腔为多见，有时也存在于肠袢间或腹腔其他部位。（图2－38）医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学&J i4a-L"S/Z1}

7i9s.|']8T3@　　/hushi/Files/2006-9/16/109236288.jpg中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。 o5d'_ c;J9w1]4W-H%\
bbs.yxsjy.net/W6K,w:O$H g+C+?"~,p
　　图2－38腹腔脓肿好发部位医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学#J({#G:U3t+r0y.A

3\0K3t.N0b$a　　/hushi/Files/2006-9/16/109235793.jpg
,_:f7c3N3p*@!k&o-n中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职医学生论坛,t&E/_(A#m*K4R)m
　　图2－39膈下间隙解剖示意图
&},} _9O3P%pbbs.yxsjy.net中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职0z9i4}'J,f4^4u7P%g
　　一、膈下脓肿
$r2c2E$v!M(G*Q医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学
7\4T+?-?!H"h中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　凡是脓液积聚在横膈下的任何一处均称为膈下脓肿。膈下脓肿是腹腔内脓肿最为重要的一种。是腹膜炎的严重并发症。当感染一经在膈下形成脓肿都必须通过外科引流才能治疗。
-|-m(a$X1R中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职医学生论坛'S1Z6f5q;k!n2`*S%z)w
　　（一）有关膈下区之解剖：膈下区之解剖，都是以肝脏为标准，因为横膈下大部分被肝占据。
'N5O'g9d;X*i0w)Z中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
:J*^+|#C)U!t中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　①膈下区隙（图2－39），在横结肠及其系膜之上，横膈之下及左右腹壁之间整个间隙，均称隔下间隙。膈下间隙分为肝上间隙和肝下间隙。
7l K%y8O0L$C3D%T;t Tbbs.yxsjy.net
-F5r9q9i8B8P!d9c"wbbs.yxsjy.net　　②肝上间隙、被冠状韧带分为右肝上间隙和左肝上间隙
)C9]'W+s+m%K0I [:q4mbbs.yxsjy.net7W*e#\5q0p!\$P/`+d
　　③右肝上间隙、又被右侧韧带分为右肝前上间隙和右肝后上间隙。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'].t/F7D&l4b
中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.j#_.d4C$M*q-J(K+\;X,G7]
　　④左肝上间隙：因左侧韧带是自横膈伸展到肝脏左叶的后面，故左肝上间隙只是一个间隙。
*_;Q+H7h9k#](H!{'G1R医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学 p'V+n,v&W/H0l%S/\
　　因此肝上间隙共分为、右前上，右后上，及左上三个间隙。
2J+R'E;s5G8pbbs.yxsjy.net'T$X0v1V#s#M-x)?8W
　　⑤肝下间隙、被镰状韧带分为左右两部分，即右肝下间隙及左肝下间隙（左肝前下及左肝后下间隙）。
*X(c"k;X(H)n.c"g中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
5@"P8n!V(m9_　　（二）病因与病理医学生论坛)a:w,z&d;Z7l8Y
9H9}3h7[*R.{4i
　　膈下腹膜淋巴网丰富，故感染易于引向膈下，膈下脓肿可以因体内任何部位的感染而继发。大部分为腹腔脓性感染的并发症。常见于急性阑尾炎穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔，以及肝胆等的急性炎症，这些常并发右膈下感染。腹膜外的膈下脓肿，多来自肝脓肿的破入，据统计约25～30％之膈下感染会发展成为脓肿，余者多可自行消散，这是由于腹腔上部之腹膜具有强大的抵抗力。
;P7B$v;|:V9v5Y#m/H医学生论坛
6q4c*r0C/s J,A中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　引起脓肿的病原菌多数来自胃肠道，其中大肠杆菌，厌氧菌的感染约占40％，链球菌的感染占40％，葡萄球菌感染约占20％。但多数是混合性感染。"m6i&J!p${/T(U&W#{8s
医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学/K1M%P-k)w+s;V;Y7l*{
　　（三）临床表现中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'{"X#^4U-N8Q$u&?/s's7F

i7k#g&l"U S+m'i"W医学生论坛　　膈下脓肿的诊断一般比较困难，因为本病是继发感染，常被原发病灶之症状所掩盖。原发灶经过治疗病情好转，数日后又出现持续发烧，乏力，上腹部疼痛，应该想到有无膈下感染。
$i$h,A G7B"n9N#b)z医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学
8o'j$I,L2W+|　　①毒血症：早期为细菌性毒血症的表现，即在康复过程中突然发生间歇或弛张型高烧，有时是寒战高烧，食欲减退、脉率快或弱而无力乃至血压下降。
+t.j3Q q-F$Q"v:}中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&g,u4J8v,E5n
　　②疼痛：上腹痛、在深呼吸和转动体位时加重，有持续性钝痛向肩背部放散，脓肿大时可有胀痛气急、咳嗽或呃逆。bbs.yxsjy.net9H&{;]0@'}&a'E+r1R'o'u

/q'v8Y$q(a+M:\8tbbs.yxsjy.net　　③膈下和季助区有叩击痛、压痛，若脓肿表浅时该处皮肤有可凹性水肿。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。:o(g'^8q-~%x
"G1n/P)B"_7c2W
　　④患侧之呼吸动度变小，肋间隙不如健侧明显。
'R.h!W+d$F/h)`9r4cbbs.yxsjy.net
,E"G:~6|.H+l:C　　⑤肝浊音界升高。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。!Z+w8G1l*Q+p"{
1y7Z"\$x'r#A*~%x2q(?0I$a
　　⑥约25％的病例脓腔中含有气体，可叩击出四层不同之音响区，最下层为肝浊音或脓腔的浊音，上层为气体之鼓音，再上层为反应性胸腔积液或萎缩肺的浊音，最上层为肺之清音。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职![.^+z2u.M4K$L2R

#~$a!H6d"~'Q4u中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　⑦患侧肺底部呼吸音减弱或消失。医学生论坛8^9D/d9i8u+^*N;X

8W(~/U;O I%T/h*u中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　⑧白细胞计数升高及中性粒细胞比例增加。
%B5}!T(d$?&C!E9Y5R医学生论坛(a"b E'f4~"b
　　（四）辅助检查
+y"j4i/\3]$[)H中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。"x#[$|)~"j1C-l9g
　　①X线检查：病人取立位，从前后和侧位拍片，可发现病侧之横膈运动消失或减弱，示有膈下感染，但不一定积脓。还可发现病侧横膈抬高，和助膈角消失，肺野模糊，表示有反应性胸腔积液、或肺突质变化，可以看到膈下有气液面，约10％的膈下脓肿有产气菌的感染，及胃、十二指肠穿孔之气体，左膈下脓肿可见胃受压移位。
9N,m#F2T.B(T.A/`"c
7k0]%D:M2s-Q)L.m中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　②B超检查：B超可明确显示脓腔之大小，部位、深浅度，又可在B超引导下做穿刺抽脓或将穿刺点标于体表做诊断性穿刺。医学生论坛;q0Y:O*]6u*Z,](W*`5W

$C!C5m(Q2~%g-K-S/I中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　③电子计算机X线断层扫描（CT），可行定性定位诊断。
.i&F(d(L+V2F%_3H%i中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职3v;v/v8Z1^:z2Y
　　④诊断性穿刺：穿刺的确可以使炎症延针道播散，如穿刺若经肋膈角可以致胸腔感染，所以有些外科医生宁愿行探查性切开，我们认为在病情重而诊断又不肯定时，可在X线或B超定位引导下穿刺，若抽出脓汁则立即切开引流。实际上膈下脓肿存在时，其肋膈角大部已有粘连故穿刺引起脓胸之机会不大。