执业护士资格考试指导之腹外疝之腹股沟疝五

　　9．将精索放置于新位，再次检查无出血后，以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。其它的腹没沟斜疝修补术1～7和9的步骤均相同，仅在第8项腹股沟管壁修补有异。如McVay法，在完成前7项后，将精索牵开，在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜，推开疏松组织，以显示耻骨梳韧带。术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动，直到触到股静脉，固定不动，以挡开股静脉。此时将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上。然后，在第一针缝合和耻骨结节之间，再缝合2～3针（图2－29）。缝合完毕后，放回精索，在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职;_$u!|.?(h-e2F
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　　图2-29联合肌腱耻骨梳韧带缝合法中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(n)r'U!] D+`*J"}*V!c

6D4q#]!n+L1Q/V"C5q7R中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　二、腹股沟直疝
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/L1^)o&l$Z-O0?$B中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％，多见于老年男性，常为双侧。医学生论坛5z%F:D3E1S \:C:i#k

,o*H(G!V-M&B5y6A中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　[病因]腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。没有先天发生的。
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+N7Q'E$T0X1T医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　[临床表现]主要为腹股沟区可复性肿块。位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。
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-X;w(G$|;|'a(~6u*C,o']医学生论坛　　[治疗]直疝多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似（图2－28、29）。常用Bassini法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学*@2n0_.\+Z%x'E
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　　直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。
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　　三、腹股沟滑动性疝
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　　临床的特点是：绝大多数患者是男性，平均年龄在40岁以上，右侧多见，内容物多为盲肠，及其相连的回肠、阑尾、升结肠等。在左侧则为乙状结肠与降结肠。疝块巨大，大多下坠至阴囊，疝囊内滑出的内容一般较多如大段回肠，可以回纳；但其滑出的腹膜后内脏如盲肠，则始终不能回复，构成难复性疝。滑动性疝发生嵌顿较少，手术前难以确诊，大半在术中才予发现。医学生论坛4P&X0q5w:R#C"H,B
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　　治疗：采取手术修补。原则是将滑出内脏的周围腹膜（实即疝囊的一部分）切开，缝合，将内脏回纳，人工形成一完整疝囊，然后进行修补。一般采用经腹腔外修补术：切口和显露疝囊的手术步骤与腹股沟斜疝手术相同。显露疝囊后，在其前壁切开，然后在滑出内脏（例如盲肠）的周围约1．5cm处作一环形切口，切开腹膜（即疝囊），在腹膜外游离盲肠，直至疝囊颈部（内环）处，在切开与游离时，特别在疝囊与肠之间有粘连处，必须十分细心，千万不可误伤供应肠管的动静脉，以致引起肠坏死，并谨慎地推开精索。将游离的盲肠显露于切口外，在其后面将两侧腹膜作间断对合缝合，使其成为一个新的完整疝囊（图2－30、31）。然后，将游离的盲肠回纳入腹腔，在内环处用丝线作一荷包缝合，以关闭腹腔，剪除多余的疝囊（图2－32）。然后施行Bassini或McVay术修补腹股沟管。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)Q&^7d#g%}

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,x%\0](f%_+v+@"f!h医学生论坛　　图2－30游离盲肠
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　　/hushi/Files/2006-9/12/94211731.jpg医学生论坛:k+C2d7X;X$B5C'a!r+Q7R#l0Q

3f'p!x0I;I"v,v pbbs.yxsjy.net　　图2－31间断缝合腹膜
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7a-^5F2v2Zbbs.yxsjy.net　　/hushi/Files/2006-9/12/94226926.jpg中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职-t5c/E&H)t3P9K

0|)[%w-Y7Z:^6_医学生论坛　　图2－32荷包缝合疝囊颈部bbs.yxsjy.net,s)_2Q5\*?'U0B,u6^7o

i"X$w'U!U y医学生论坛　　四、复发性腹股沟疝医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学3J7}$T4|)u%[%z;E:?.~

9]*|;w2e1V!p Y;W:c中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　腹股沟疝修补术后的复发率一般仍较高，斜疝术后复发率约在4％左右，但也有高达10％的报告，直疝术后复发率，约比斜疝高4～6倍，多在术后1年内复发。
5U-o*])_%X.}7Y,|中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。
%p&y*_:s'Z-p!_中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　造成复发的原因很多，除了患者全身和局部因素外，手术宜做到：①准确可靠的疝囊高位缝扎；②妥善修补内环；③合理选择术式；④修补术的间隔不太宽，避免修补处张力过大；⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿，⑥防止感染。
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(R.|;?0I'G(K5Ybbs.yxsjy.net　　当然病人全身和局部因素：如老年、体弱、腹壁肌肉软弱严重、局部缺损过大，术后没能控制引起腹内压增加的伴随病；此外，术后过早地参加体力劳动，也是造成术后复发的因素、应以注意。
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9T&\.W6t7['G;j中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　治疗：再行手术修补。根据腹股沟壁缺损情况，采取Bassini、McVay手术，或施行疝成形术（自体移植阔筋膜或应用金属丝网及网状合成材料）。加强腹股沟三角区。