2006年执业护士外科护理指导之冻伤护理二

　　[急救与冶疗]1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学*u*L(^'X9O)U1\6Z8q
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　　2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。
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8}0{+D4b d%^&O"z中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　具体方法：将冻肢浸泡于420C（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用420C的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。
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　　救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。.r&@5l4P8V;I(T*p

.\%Z0g!x;}9@(@中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　3．改善局部微循环三度冻伤初期可应用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000亳升，维持7～10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。'G6}.L*d:L)e+U

6L+j$u-R:|8T,~;]2Nbbs.yxsjy.net　　4．局部处理中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职,s1p/[.g)d
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　　（1）局部用药：复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。
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'g%s7y%S8{-m C0e2Y中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂：呋喃西林、考地松霜剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：
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0V:O+l$B!S6y医学生论坛　　表1－21
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　　名称每100克霜剂成分及含量治疗对象呋喃西林其它药物呋喃西林霜剂1克一、二度冻伤呋喃西林
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2e'W(@%J;Lbbs.yxsjy.net　　考地松霜剂1克氢化考地松0.05克一、二度冻伤呋喃西林医学生论坛%h/q5S4H2X3@2W:] D

"R:D4y6J5N7Gbbs.yxsjy.net　　右旋糖酐霜剂1克低分子或小分子4z*a(M&A'f;J
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　　右旋糖酐5克三度冻伤公薄英复方霜剂1克薄公英提取液2毫升三度冻伤*薄公英提取液1毫升相当生药4克中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-z8X3T4i;^7@(X2I0A6N8F#[/L

3S!T#y5L*K5m2T!S医学生论坛　　基质配方完全相同中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#P'r)w"D)j"S!@-U+L6B0h

(Q,p!V*g3T-h*]0}bbs.yxsjy.net　　油相基质：硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:d,Z/u7o#x(Q4G1g+R.j

/G"l6{!d%V!{5c(pbbs.yxsjy.net　　水相基质：三乙醇胺2克，甘油（药用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸馏水48～49毫升。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学:O.|7V6`:I4y4n9E ]8K1@

*h-N6B7X,x(y:Y:{9J/H医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　配制方法：交呋喃西林置于乳钵中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至750C。将水相在水浴中加热溶化至750C后，缓慢加入750C的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。
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　　（2）水疱的处理应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。1t c(C4n&k;B-]4E4v

,v6L6V.E+K5ubbs.yxsjy.net　　（3）感染创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职(@;O#X8g+p(B*v8a3E
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　　（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。
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-r&h0~8T"I2z6R:~%@医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学　　5中医中药治疗：应着重温经通络，活血化瘀。方剂：中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。9A.U3_!e'])a5?8c
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　　乳香9克没药9克桃仁9克丹参30克当归6克毛冬青30克黄芩15克大黄4．5克甘草6克黄芪15克双花15克连翘15克共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。
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#t$w)V4`8|*t"U　　6．预防感染严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。
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#H7v8H7[,q*E+J3E5`中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　（二）冻僵（全身冻伤）中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职8_5?'n;Y#P7a#t7J
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　　[发病因素]冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至320C以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致300C以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。医学生论坛-G%d)?;^"~:x%A#d
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　　冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、渔民等均可能发生冻僵。
)K)p:M%M-Z,X医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学bbs.yxsjy.net&@-Y*l)|7@:k4S6A&X
　　[病理生理]机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主要表现如下：
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7r9R8J6?5k-F!U4[8c中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　1．神经系统：体温在340C时可出现健忘症，低于320C时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。医学生论坛,}(r5Q5Y"f4b!T$V

#e5J+C6g!G;U"]&W#m中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。　　2．循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，200C时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；190C时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。%U9M9D9R(f:]&t

6C#|8?'|(x3H'\'[中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职　　3．呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，290C时呼吸比正常次数减少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。医学生论坛 医学招聘 医学生求职 医生招聘 医学影像 医学教育 临床医学-O%a5a,z+d3z8H/e7H

6I,h%P#X:z,E医学生论坛　　4．肾脏由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温270C时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。
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　　[临床表现和诊断]伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次微弱呼吸。
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　　如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到350C）。可用水温计插入肛门，最少5厘米以上。
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7X4l!R!f.x6r*Q0J)B#`bbs.yxsjy.net　　一般来说，直肠温度在28～300C以上，多可复苏，250C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅220C的病人。国外也有中心体温180C而得以复苏的个别病例报导。bbs.yxsjy.net0q&n9^*d,n$e
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　　[急救与治疗]关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。医学生论坛#K+I0t b2T7W!L6z

,i;b'X/U,U*b1m!@5_医学生论坛　　迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～420C温浴盆中，水温自34～350C开始，5～10分钟后提高水温到420C，待肛温升到340C，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。医学生论坛.r1n;v+O3t:\7r
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　　如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～400C水浴中），有助于改善循环。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。)d7T Z(l2U5G'k6P/_"^
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　　除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49～540C的透析液悬挂在3～4尺高度，通过在430C水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续透析5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．60C，有助于改善心、肾功能。医学生论坛,T0@5j!v!M-U(@$V

!~'M)N/E8s:e+F9C9C;}2G　　其它治疗，包括纠正心律紊乱和酸中毒，注意并发症（肺炎，心肾功能不全、脑、肺水肿）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。