2006年执业护士外科护理指导之烧伤护理三

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-2-15 21:33 只看该作者

2006年执业护士外科护理指导之烧伤护理三

　　五、烧伤休克（一）特点

　　1．休克兴奋期较长而明显。这是因为烧伤后的体液外渗和有效循环血量的减少是逐渐发生的。伤员精神兴奋，烦躁不安，脉快而有力，血压可维持正常或偏高，这是烧伤休克兴奋期的表现，要抓紧治疗，切勿被暂时的假象所迷惑而忽略休克的诊治。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职&B*v0C&[ |7~ W6i/i
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　　2．休克期长。烧伤休克的发生时间与严重程度与烧伤面积和烧伤深度有密切关系。烧伤面积越大，深度面积越广，休克发生越早越严重，持续时间越长。一般为2－3天。这期间血容量不断变化，因此必须严密观察病情，及时分析病情，积极坚持抗休克治疗。

　　3．有明显的电解质紊乱与血浆渗透压改变。主要表现为血液浓缩，低钠血症，酸中毒或低蛋白血症。"h0a7t0g;{:z5\8`
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　　（二）主要表现

　　1．脉搏（心率）增速：这是由于烧伤后儿茶酚胺分泌增多，使心率加快，严重时可增至130次／分以上，脉搏细弱，听诊心音遥远，第一音减弱。医学生论坛7W8j:^1g't9S

　　2．尿量减少（一般指成人尿量每小时在20毫升以下）：是烧伤休克的重要且较早的表现，如果肾功能未严重损害，尿少一般能反映组织血液灌流情况和休克的严重程度。尿少的主要原因是血容量不足，肾血流量减少所致。当然尚与抗尿激素和醛固酮增多有关。如出现无尿，多示收缩压在10．7kPa以下。

　　3．口渴：为烧伤休克较早的表现。经补液治疗后，轻度伤员多可解除，而严重伤员则难以消失、可持续到回收期以后。

　　4．烦躁不安：出现较早，是脑细胞因血液灌流不良，缺氧的表现。bbs.yxsjy.net){9L h9@&A-}2\;j;~1t

　　5．恶心呕吐：出现也较早，如频繁呕吐常示休克较重。其原因也是脑缺氧。
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　　6．末稍循环不良：较早的表现是浅静脉充盈不良。皮肤发白肢体发凉。严重时，可出现发绀和毛细血管充盈不良。

　　7．血压和脉压的变化：烧伤早期，由于代偿的缘故，血管收缩，周围阻力的增加，血压往往增高，尤其是舒张压，故脉压变小是休克较早的表现。以后代偿不全，毛细血管床扩大、血液淤滞、有效循环血量明显减少，则收缩压开始下降。因此收缩压下降不是烧伤休克的早期表现。如已下降则提示休克已较严重。在严重烧伤伤员。如有条件测中心静脉压。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学&x z)T$E7i+s&n/t
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　　8．化验检查：一般根据临床表现足可作出烧伤休克的诊断。如条件许可。必要的化验检查如血浆渗透压，血细胞压积，红细胞计数，血红蛋白计数，血红蛋白等，有助于烧伤休克的早期诊断，亦可作治疗参考。

　　（三）防治
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　　烧伤休克的防治原则基本上同一般休克（见第五章）。补液疗法为当前防治休克的主要措施。

　　1．输液治疗：主要目的是补充血容量不足和纠正电解质紊乱。扶持机体的休偿能力使之战胜休克。在实施输液治疗时，输进去的液体不能过多，也不能过少。过多则造成组织肿胀，增加机体负担，增加以后感染机会，甚至造成肺水肿、脑水肿。过少则达不到抗休克的，甚至出现急性肾功能衰竭。因此需要正确掌握输液治疗，力求平稳过渡休克，同时扶持机体抵抗力，为伤员以后的治疗打下良好的基础。
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　　（1）输液计算法：
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　　①全国公式（1970年全国烧伤会议推荐）烧伤后第1个24小时输液量，为每1％烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ度），每公斤体重给予胶体和电解质溶液1．5ml，另加水份2000ml。胶体和电解质溶液的比例，一般为0．5：1．0（2：1），伤情严重者为0．75：0．75（1：1）。

　　输液速度液量的1／2在伤后6～8小时内输入，另1／2在后16小时均匀输入。
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　　烧伤后第2个24小时，电解质溶液和胶体液为第1个24小时的一半，水份仍为2000ml。%s(t!Z#I$H-r

　　胶体液系血指血浆、全血、右旋糖酐、706代血浆等，后两者的用量不超过1500ml为限制。电解质溶液包括平衡盐溶液、等渗盐水、等渗硷性溶液（1．25％碳酸氢钠液，1．86％乳酸钠溶液），电解质液与硷性溶液之比一般为2：1，如有严重血红蛋白尿或酸中毒时，增加硷性溶液输入量，其比例可达1：1。水份系指5％或多或10％葡萄糖溶液。一般每日为2000ml。如因暴露疗法、室内温度高或炎热季节，则需增加水份输入量，以维持每小时尿量50－60ml，补充经皮肤、肺的不显性失水。7q0e&?'P3w$F.]8x
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　　举例烧伤面积50％（Ⅱ0＋Ⅲ0）。体重60kg，第1个24小时输入量：
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　　电解质溶液50×60×1．0＝3000ml（其中等渗盐溶液2000ml，等渗硷性溶液1000ml）
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　　胶体液50×60×0．5＝1500ml

　　基础水份2000ml

　　输入总量6500ml
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　　伤后8小时输入电解质溶液、脱体、水份均匀为第1个24小时的一半，共3250ml，以后16小时亦输入剩下的3250ml。bbs.yxsjy.net6w7q&F!Z)u7X*F+v&E/V

　　第2个24小时输入量电解质溶液1500ml，胶体液750ml，水份2000ml，共4250ml。
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　　②简化公式系上述公式的基础上加以简化，计算较方便而省略体重，运用于青壮年，第1个24小时输入量＝烧伤面积（Ⅱ0＋Ⅲ0）×100＋1000
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　　总量中：电解质液（总量－2000）×2／3

　　胶体液（总量－2000）×1／3中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。#O4B9p!Y6m)Y)_)i
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　　基础水份2000ml医学生论坛#U!y9Z;z*}

　　输液速度及尿量要求同前一公式。

　　第2个24小时电解质液及胶体液输入量为第一个24小时实际输入量的一半，水份仍为2000ml。bbs.yxsjy.net6B"V0N0I6K"A1t
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　　③小儿输液公式烧伤后第1个24小时输液量1．5～2．0ml／kg．1％Ⅱ、Ⅲ度面积，婴幼儿为2ml，胶体与电解质液比例以1：1较妥（小儿体重小，要尽量满足其余血或血浆用量）。基础水份，婴儿100－140ml／kg／d，儿童以70－100ml／kg／d较合适，维持尿量1ml／kg小时。7Q3k)U3G!@7I-E

　　Ⅱ度烧伤面积成人15～20％以下，小儿5～10％以下，无严重恶心呕吐，能口服者，可及早服烧伤饮料。婴幼儿可吃母奶，大部分不需静脉输液。但头面颈部组织较疏松，烧伤后水肿严重，尤其是小儿要警惕发生休克，故小儿头面颈部烧伤面积超过5％时，应予输液等抗休克处理，切勿麻痹大意。

　　烧伤总面积在30％以下者，以静脉输液加口服来补液，静脉输液中以电解质液为主，胶体液可用右旋糖酐。烧伤面积大Ⅲ度多者，胶体液以全血、血浆为主，部分代以右旋糖酐，由于血浆价格贵，一般先用全血，但渗出多或血液浓缩时，仍应选用血浆。

　　成批收容或在战时，如不能获得胶体液，可完全输注电解质溶液或平衡盐溶液，伤后第1个24小时，每1％烧伤面积，每公斤体重补4ml。
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　　（2）调节输液的临床的指标：按输液公式计算的液体量与成分，仅提供一个近似值，供实施输液时有所遵循，但实际执行中必须依据伤员病情特点、年龄、体质强弱，开始输液治疗的早晚等，作适当的调整，达到下列临床监测指标。①尿量保持50－60ml／小时，70％以上烧伤患者，尿量应维持在80－100ml／小时；②脉搏120次／分以下；③血压：收缩压在12kPa以上，脉压差在2．67kPa以上；④红细胞5×1012／L以下，血细胞压积50％以下；⑤血清钠不高于160mmol／L；⑥病员安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖。
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　　在肾功能正常时，尿量是一个很有价值的指标。每小时尿量符合要求，表示血容量接近正常。如果尿量少，血压、脉压差正常，应先输入晶体液或水份。如尿少，血压低、脉压差小，表示血容量不足或已有休克，应先输入胶体液。

　　（3）休克期可能遇到一些问题中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;a:V-s1S(]8F
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　　①烧伤后已处于休克状态者怎么办？输液治疗是从烧伤时开始计算24小时的，治疗较晚开始输液时的速度应快一些，但不能为完成计算量而在短期内输入过多的液体（可致肺水肿），应观察尿量、脉搏、血压等临床指标，每小时调整输液量；第二个24小时输液量也要相应调整。对于治疗开始晚伤员已处于休克状态时，应迅速开始静脉输液，特别是胶体液，速度应快一些，同时严密观察尿量、血压、脉搏和呼吸等变化。
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　　②少尿与无尿：按前述方法进行输液治疗，在排除导尿管阻塞因素后确实是少尿与无尿时，首先应考虑血容量不足，可加快输液速度。一般在补足血容量后再给以利尿剂（如甘露醇、山梨醇）或解痉剂后，大多数可以增加尿量。若仍然少尿或无尿而血压正常时，即诊断为急性肾功能衰竭。这时输液量应严格控制，同时进行急性肾功衰竭的其他治疗。,F;B8Y.{8T2F3s#I"B$\

　　③血红蛋白尿：大面积三度烧伤，尤其是肌肉烧伤多者，由于红血球大量破坏，常见血红蛋白尿或肌红蛋白尿。为防沉淀堵塞肾小管，应适当增加输液量，维持尿量80－100ml／小时，输碱性溶液硷化尿液，并应用甘露醇，使尿量增加，血红蛋白及排出，对肾脏也可起保护作用。5g3J/t'~1S K*j

　　④烦躁不安：往往是烧伤休克期血容量不足、中枢缺氧的表现。在注射止痛剂后仍然烦躁不安，则勿误认为是疼痛所致，应加速输液，尤其是输胶体液。如果有呼吸道烧伤或面颈部烧伤后肿胀，有呼吸困难伴烦躁不安时，常为呼吸道梗阻的征象，必须迅速作气管切开，以防窒息。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学1J-q K7P2T J-P;b:]!R
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　　2．其他综合治疗：输液是防治烧伤低血容量休克的有效措施，但同时还应重视其他抗休克综合措施，如充分的止痛（可用杜冷丁50－100毫克，或杜冷丁50毫克，每4－6小时肌肉或静脉滴注一次），减少不必要的搬运，注意保暖，必要时间歇给氧，预防感染等，这样才能更好地发挥输液的抗休克效果。6S \#L.t"Z4M9n3{7K
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　　[病例讨论]伤员×××男45岁烧伤二、三度面积70％，分布于头颈躯干四肢，伤后7小时，已输液2000毫升，其中全血300毫升。尿量共70毫升，脉搏150次／分，呼吸24次／分。烦动不安，注射杜冷丁100毫克后无好转，再注射非那根50毫克仍躁动不已。会诊要求：（1）如何输液以增加尿量；（2）躁动怎样解决；（3）四肢烧伤后不能测血压，病情不明怎么办。

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