2006年执业护士指导之损伤之创伤病护理一

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-2-15 21:34 只看该作者

2006年执业护士指导之损伤之创伤病护理一

　　第三节创伤病医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学1R0e F%Y4W$a)H

　　一、概述医学生论坛*g0K'\7T+e

　　损伤，尤其是严重损伤，伤情多较复杂，多发伤、复合伤发生率高，组织破坏严重，人体内环境失常更显著，每不易及时诊断、纠正或恢复，并导致一系列综合病症，使重要脏器的结构和功能受严重损害，构成损伤处理中的重要课题。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8Q-z"j*|,F;e+p']
1B'~(A"_0_3e)Y
　　在四肢，尤其是前臂或小腿遭受挤压时，由于该处解剖特点，肌肉包绕在封闭的筋膜间室中，如挤压过久，循环阻断，组织受损害。一旦致伤因素被解除，小血管通透性增加，渗出或出血，肌肉肿胀，筋膜间室中压力升高，造成循环障碍，进一步加剧肌肉缺血，肌组织变性坏死，形成筋膜间室综合征。由于大量的血浆外渗和组织破坏产物进入血液而发生休克和急性肾功能衰竭。此即称为挤压综合征。在少尿期，可由于高血钾症致死，也可因氮质血症而昏迷。进入多尿期，由于水、电解质丧失过多，可出现紊乱。bbs.yxsjy.net#u8x/K.l(U3@-k.C9d3p&c

　　由于多种因素（如休克、输液过量、脓毒症、误吸、氧中毒、输库存血、烧伤等）导致肺内功能性分流量增加，则可发生成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
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　　损伤后可以发生脂肪栓塞，栓子可来自血管外（如多发骨折）或内（肝内游离脂肪酸合成脂蛋白小滴）。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职2A'}.f$}7w)U
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　　损伤后在消化道可发生应激性溃疡，但临床症状多不显，往往在发生出血或穿孔时方引起注意。

　　上述情况在严重损伤后可同时出现，或先发生一种，然后累及其他脏器，形成多系统、多脏器衰竭。
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　　二、筋膜间室综合征与挤压综合征
3t!v4n+X5j2w"L7O#H
　　肢体中，在骨和筋膜形成的间室内，因各种原因造成组织压升高，由于间室容量受筋膜的限制，压力不能扩散而不断升高，致血管受压损伤，血液循环由此遭受阻碍，供应肌肉、神经组织的血流量减少，严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织功能损害，由此而产生的一系列征候群，称为筋膜间室综合征。当病情进一步发展，并有肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾及急性肾功能衰竭时，则称为挤压综合征。挤压综合症伤员死亡率高，死亡原因主要为水中毒、高血钾、尿毒症和化脓感染。近年由于人工透析临床应用使死亡率由50％降至10％左右。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。$U!W3W3O;z5n

　　（一）病因、病理

　　肢体中骨与筋膜组成的间室是发病的结构基础。间室中组织压升高是造成该征的病理基础。

　　1．解剖基础医学生论坛8U7[.|0C3S$x!P
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　　筋膜间室是由固有筋膜、肌间隔和骨三部分组成的骨纤维鞘，内含肌肉、血管和神经等组织。由于筋膜间室在组织上是封闭的，又缺乏扩张性，室内容积不能有伸展性，在组织高压情况下，容易造成缺血，引起综合征。四肢肌肉神经血管等软组织均位于筋膜间室中，但上臂与前臂和大腿与小腿的筋膜间室有较大差别。上臂分为前、后两组，大腿分为前、内及后三组，都是单一骨，间室内肌肉肿胀时，有向周围扩散余地，压力增高不会太多，发生缺血机会少。前臂及小腿为双骨，骨间膜坚厚，筋膜也较厚，形成较强韧的筋膜鞘管。前臂分为掌侧和背侧两个间室（图1－43），小腿分胫前、外侧、胫后深及浅四个间室（图1－44），其中尤以胫前及胫后深与前臂掌侧间室由骨间膜与筋膜所形成的鞘管更坚韧，无扩展余地，前臂与胫后肌层又较厚，故伤后很易发生筋膜间室综合征。而小腿外侧间室为单骨，胫后浅间室离双骨及骨间膜较远，故发生机会较少。三角肌筋膜间室、臂筋膜间室、手和足筋膜间室均有类似的解剖特点，故也可发生此综合征。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职.A)Z#O6e(P+A:A.f.f'a

　　2．病因

　　凡可以引起筋膜间室内组织压升高的因素都可以成为致病原因。组织压增高由两方面因素促成，其一是间室容量减少，其二是间室内容物体积增加。这两方面因素又各自可由多种原因造成。表1－16中所列举的病因和分类可供参考。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学*q!J6e1h.s4h)q/[9i
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　　图1－43前臂掌侧和背侧筋膜间室

　　/hushi/Files/2006-8/18/96386879.jpg中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5H:U#F;P7k
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　　图1－44小腿胫前、外侧和胫后深、浅筋膜间室医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学)u4r4I"\!X1W,|

　　表1－16筋膜间室综合征的病因和分类bbs.yxsjy.net$g/V)w Q:S

　　Ⅰ、筋膜间室容量缩小筋膜缺损闭合（开放性损伤后关闭，缝合过紧）医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学0O3I2v l)T'h5[4p

　　外敷料包扎过紧（绷带、石膏、夹板过紧）医学生论坛+|'h+G4U6{
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　　局部外加压力（重物、自身、牵引支架等压迫）Ⅱ、筋膜间室内容物体积增加出血损伤后出血（骨折、软组织损伤、血管伤）
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　　血凝机制紊乱（如血友病）毛细血管通透性增加缺血后肿胀（外伤压迫、损伤缺血、医源性）
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　　操练过度（长时间或剧烈运动后疲劳损伤）

　　创伤（直接损害毛细血管和毒性分解产物刺激）bbs.yxsjy.net5[!u7}2f&O+}-a"m

　　灼伤

　　药物和毒物刺激bbs.yxsjy.net9d G#i%\&U/z D,m#g%o
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　　矫形手术中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职1u5A.i'J*`3V(G5B
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　　毛细血管压增加剧烈运动9R5E T1j$i/`7T8p!Y

　　静脉阻塞肌肉肥大
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　　输液、输血外渗-A-}3o5b5L1N2`+^
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　　肾病综合征（动脉变栓塞、血浆蛋白、组织水肿）

　　3．发病机理医学生论坛$n$M(^5x9t N3J

　　不论引起本征的病因及部位如何，间室内压力增高是发生筋膜间室综合征的基本因素。
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　　正常筋膜间室内的压力经测定约为0～8mmHg，近年来观察表明，组织内压力较动脉舒张压低10～30mmHg时，即已达小动脉闭合的临界压力，如伤员血低，则组织内压力稍有升高，即可影响组织灌注。实验表明，当血压和血管张力正常，使组织内血循停止的压力在前臂为64mmHg，小腿55mmHg，即组织内压力升到40～60mmHg时，即可使组织微循环减慢或停止。

　　当肢体筋膜间室内组织损伤时，由于肌肉神经及血管等处于闭合的筋膜间室内而受累，当外部压力解除后，较大的血管可能恢复血循环，局部血循环可以重建，但毛细血管和微循环可能遭到损害，组织间隙内通透性增加，肌肉组织发生缺血、水肿，筋膜间室内压力升高，当压力升高到一定程度时，肌肉组织的循环发生障碍，毛细血管压增加，小静脉回流受阻，小动脉灌注压力降低，进一步发展则小动脉闭塞，组织液大量渗出，筋膜间室内压力更进一步升高，形成一个恶性循环，筋膜间室内的肌肉、神经及小血管造成缺血性坏死。这就是急性筋膜间室综合征发生的病理机转。随着血浆丢失，筋膜间室内钾离子释出，肌红蛋白同时亦释出，酸性产物及有毒性物质亦大量释放。这此有毒物质通过局部循环的再建和侧枝循环，进入全身循环的血液中，使血液中pH值降低，而尿液亦发生酸性化，使肌红蛋白沉淀，肾小管发生阻塞，而造成急性肾功能衰竭，称之为挤压综合征。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职5@)A7d)P.?:s+A5d;G
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　　造成急性肾功能衰竭的机理除上述肌肉缺血和坏死的因素外，还有肾脏本身的缺血和坏死，其主要原因为创伤后引起周身应激状态下反射性血管痉挛的全身反应。挤压伤特点是肌肉坏死后，对脑垂体、交感神经的反射，而使肾上腺素、乳酸等亲血管活性物质对肾脏微循环调节产生重要影响，使肾脏微血管发生强烈而持续的反射性痉挛收缩，导致肾缺血、肾是质水肿，肾小球滤过降低，同时又使肾缺血加重。由于液体和尿液酸度增加，肌红蛋白更易于在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，尿量减少甚至尿闭，最后促使肾功能衰竭。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职4P5H&i9}2F&_,g%Q4l:Z

　　挤压伤后是否出现筋膜间室综合征与挤压综合征，与受压的部位、面积、强度、受压肌群多少及受压时间长短有密切关系。一般缺血30分钟即可出现神经功能异常，完全缺血12～24小时则发生永久性神经功能障碍。肌肉缺血2～4小时可以出现机以改变，完全缺血12小时则出现坏死。医学生论坛,D)`.]-Q3C0p)V%B+b

　　一般的挤压综合征，必然要经过急性筋膜间室内压升高，造成肌肉缺血坏死，和周身应激反应性肾缺血。如果挤压伤员虽然严重，导致肢体缺血坏死，而肾功能正常，仍称为筋膜间室综合征。只有出现肌肉坏死、肌红蛋白血症和肌红蛋白尿、高血钾、急性肾功能衰竭等特征时，才称为挤压综合征患者常死于高血钾症、尿毒症或继发感染引起的败血症。
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　　（二）临床表现
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　　1.局部表现bbs.yxsjy.net-\"f0X1p-s(q+Q,]#w
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　　（1）疼痛早期因损伤部位和程度不同而各有差异，随着病情发展疼痛加剧，甚至持续性难以忍受的剧痛。但当筋膜间室内压力进一步上升，感觉神经纤维麻痹时，疼痛随之减退或消失。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学4D,a:r9g1}-n#Z

　　（2）肿胀及压痛解除压迫后，迅速出现受压区局部肿胀，并有压痕，皮肤微红，伤部边缘出现红斑、或皮下阏血及水疱。进一步加剧时，肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛。
医学生论坛2S:f)`,\"Y d2J
　　（3）被动牵拉受累区远端肢体时，产生剧烈疼痛，这是该征早期的可靠体征。
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　　（4）运动和感觉功能障碍先出现肌肉无力，进一步发展则可致完全丧失其收缩力。受累神经支配区的感觉异常，表现为感觉过敏、减退或消失。
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　　（5）脉搏肢体远端脉搏在早期可不减弱，因此脉搏存在不能否定本综合征的存在。脉搏消失和肌肉坏死挛缩为本征的晚期表现。

　　表1－17急性筋膜间室综合征常见部位的体征
医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$J+n2v1B(N8w3e'@
　　受累间室
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　　压痛部位牵拉痛感觉障碍功能障碍的肌肉前臂

　　掌侧前臂掌侧伸腕、伸拇及伸指正中N及尺N支配区拇与指的屈肌、掌长肌、桡侧和尺侧腕屈肌背侧前臂背侧屈腕、屈拇及屈指拇与指的伸肌手5e.c+g$O'@8R)t

　　骨间
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　　手背掌侧中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;p(V9R/J7U2G&k

　　掌指关节外展与内收中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职:s0h/s8F-F2M!a1t/x:b+u

　　骨间肌
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　　小腿前侧小腿前侧屈趾、屈＊、足跖屈腓深N支配区＊、趾长伸肌、胫前肌、第三腓骨肌外侧小腿外侧足内翻腓浅及腓深N支配区腓骨长、短肌后侧浅小腿后侧足背伸腓肠N支配区比目鱼、腓肠肌后侧深小腿下段内侧胫骨与跟腱之间伸＊、伸趾、足外翻胫后N支配区＊、趾长屈肌、胫后肌2．全身表现挤压综合征临床经过一般可分为少尿期和多尿期两个阶段。
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　　（1）少尿期自伤后起持续约4～6天。在此期间，伤员感觉极度不适，口干唇燥，极度口渴，缺乏食欲。少尿（尿量少于400ml/日）或无尿（少于100ml／日），尿比重升高，呈酸性，并出现肌红蛋白尿。代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、非蛋白氮等蓄积于血中，达一定程度时可引起尿毒症。同时可出现水电解质紊乱和代谢变化。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。-p,|)F:z+C/w)];["F-q*g't7d

　　水中毒主要由于摄入水过多，其次为代谢产生的水，由此引起周围水肿、肺水肿以至心力衰竭。

　　高血钾症损伤后组织发生严重破坏，细胞内钾移向细胞外液，向血液中释放大量钾离子，肾脏又不能排出，以致此期血钾可以每日2mEq/1速度上升，如不能及时降低血钾，伤员可死于高血钾、心律紊乱和心肌中毒。如同时有高血磷、高血镁、低血钙、低血氯和代谢性酸中毒，则钾对心肌的危害更重。

　　低血钠症钠总量并不低，因被水稀释而浓度降低。因而浆低钠造成的低渗性可引起颅内压增高和脑中肿，最后可形成低渗性昏迷。#{$q4^(p m:r
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　　酸中毒因肌肉缺血坏死及损伤后分解代谢旺盛，使大量的硫酸根、磷酸根和中间代谢产物释放，而造成代谢性酸中毒。bbs.yxsjy.net1[-P$^4q)h;}*d!t-I

　　血酶升高谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶（CPK）由于肌肉缺血坏死而大量释放，使血酶均升高，谷草转氨酶可达2000U以上，肌酸磷酸激酶高达5万U以上。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职.V3A9t&\.Q
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　　(2)多尿期约在伤后5～7天进入多尿期，这是肾小管机能恢复的第一个指征。尿量多少与体内蓄水量有关。利尿初期有利于消除水肿，后期则可造成缺水。在利尿过程中，大量钠、钾和钙排出可形成低血钠症、低血钾症和低血钙症，应及时纠正。

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