2006年执业护士指导之损伤之开放性损伤护理

kamamu

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1^# 大中小发表于 2007-2-15 21:34 只看该作者

2006年执业护士指导之损伤之开放性损伤护理

　　第二节开放性损伤
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　　开放性损伤不论平时或战时都较多见，因伤口多有污染，如处理不及时或不当，易发生感染，影响愈合和功能恢复，严重者可造成残废甚至危及伤员的生命。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。4l7k#L,~"z*C
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　　一般暴力所致的开放性损伤其病变可分为三区，第一区为表面或中心部直接接触区，可有异物存留和组织坏死。第二区为周围区域，各层组织损伤可引起坏死，如不切除，易引起感染。第三区为外周组织震荡反应，有水肿、渗出、血管痉挛、细胞活力低，如不发生感染，可以恢复正常，如发生感染，则使反应加重。由火器伤所致的伤道由内而外也可分为三区，原发伤道区系直接损伤，有失活组织、异物、血块及渗出。紧靠伤道外周为挫伤区，组织可发生部分或全部坏死。再外为震荡区，可有血循环障碍、水肿、渗出、阏血等改变。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学 h#s:p"Q'F7~2K0W#v.b

　　开放性损伤的处理，目的在于改善修复条件，促使及早愈合。根据伤情，分别处理清洁、污染、感染伤口以及战伤。医学生论坛6m.A*f+`!X3}%u(B$^7?%Z
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　　一、清洁伤口6i0G'z)O!w7g%^9w:G/X
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　　此指未被细胞沾染的伤口，包括无菌手术切口，一般经对合缝合，可达一期愈合。bbs.yxsjy.net+@1[4Y1i-G5d-U

　　二、污染伤口此为沾染细菌但未发展成感染的伤口。污染伤口的处理主要是清创术。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学&z*@&u3r0J:l!S)W([#X&J

　　（一）清创术的目的在伤口未发生感染前，清除坏死或失活组织、异物、血块和彻底止血，将污染伤口转变为清洁伤口，预防感染，争取伤口达一期愈合。bbs.yxsjy.net:X1}.M7I)E:Y-@9_0o
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　　（二）清创术的时机一般应争取在伤后6～8小时以内进行清创。但在头面部损伤，切割伤，清创时间可延至8～12小时。

　　（三）术前准备包括①对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查，以明确诊断和对伤情作出准确估计，订出初步处理方案。②对有休克或重要脏器伤的伤员，应优先处理休克和脏器损伤，待伤情稳定后尽早行清创术。③早期使用有效广谱抗菌素，对未作破伤风预防注射者，给肌肉注射破伤风抗毒素1500～3000国际单位。④对伤情严重复杂的清创术，要配备足够的全血，准备术中使用。⑤选用适当的麻醉。⑥对四肢损伤的清创可在充气止血带下进行，使手术野清晰便于辨认解剖关系，减少出血，在完成清创和彻底止血后，在修复组织时即可停用止血带。
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　　（四）清创术的步骤与方法7K(~(t3J2c)O.Z
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　　1．皮肤清洗和伤口冲洗先用无菌纱布覆盖伤口。剃去伤口周围毛发。如有油污，可先用汽油或乙醚擦去。再用肥皂水刷洗皮肤，冲洗干净后擦干。取去覆盖伤口的纱布，先用肥皂水（加双氧水）反复多次蘸洗伤口，后用生理盐水冲洗创面及伤道，清除明显的异物、血块和脱落的坏死组织。经上述处理后，用碘酒、酒精按常规消毒皮肤和铺无菌手术巾，术者换手套准备进行伤口扩大和清创。

　　2．伤口扩大和清创对较深的伤口需扩大伤口，以便充分显露伤道深部。伤口延长的方向应与皮纹方向一致，在四肢一般可沿其纵轴切开；经过关节部位的切口应作“S”形切开，以免疤痕挛缩影响功能。要尽可能彻底切除失去活力的组织，清除异物和血块。操作要由浅入深，先外而内，分片分层切除，有次序进行，以免遗漏。要彻底止血。对贯通伤应在入口和出口两处分别进行处理。对较深的盲管伤，必要时可从侧切开进行清创或引流，以便清除所有异物和坏死组织。对离开伤道较远较小的金属异物，如取出有困难，可暂不取出，以免过多地损伤健康组织。在清创过程中用生理盐水反复冲洗伤道，最后再彻底冲洗一次。
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　　3．各种组织处理原则
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　　（1）皮肤可切除皮缘2～3mm，对头、面、手和外阴部皮肤可不切除。']1W)g*q.\8{9I&Z

　　（2）皮下组织和筋膜凡失活的均应切除，筋膜切开要够大，必要时可用“＋”字或“I”字形切开，或作菱形切除，以减少筋膜腔压力。
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　　（3）肌肉要彻底切除一切失活的肌肉组织，凡见颜色暗红，失去正常张力，刺激肌纤维不收缩，切开时不出血的肌肉组织均应切除。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。;k)\$O"\%T#x6x'a
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　　（4）骨骼对完全游离的小骨片应去除，较大的游离骨片清洗后放回原位，以免发生骨缺损；一切与骨膜或软组织相连的骨片均应保留，彻底清创后即将骨折断端复位，并可应用简单的效的内固定。但对火器伤骨折不宜作内固定，术后采用牵引或石膏固定。'u4`1s(?+_8|7m2D9x

　　（5）肌腱在平时对伤口整齐的切割伤，如污染不重，在伤后6～8小时内获得彻底清创者，可作肌腱初期缝合术，否则留待作二期缝合。火器伤一律不作肌腱初期缝合术。

　　（6）神经处理原则与肌腱相同。

　　（7）血管对四肢主要动脉伤，清创后应将主要血管修复，以免肢体坏死或缺血。对非主要血管要妥善结扎止血。中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职#k7z!J2t%O
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　　4．伤口缝合在平时，对伤后在6～8小时内得到彻底清创的伤口，可作初期缝合。如皮肤有缺损，可作植皮覆盖创面。对创面大、渗血多、污染重、处理较晚的伤口，应置引流48小时。在战时，对火器伤的伤口，在清创后，除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，而留待作延期缝合或二期缝合。(图1－42)bbs.yxsjy.net&B/J$L"L*E*j"w)~
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　　（1）伤口延长扩大及皮肤边缘切除范围bbs.yxsjy.net&p'Z:_+b'`#F-y J i#Y-n
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　　（2）切开并切除深筋膜的不整齐边缘医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学6q(^&j7g&E.x(p:a

　　（3）切除坏死的肌肉;V9z+?#U8o,f

　　（4）摘除伤道异物及游离的小碎骨片
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　　（5）伤口不缝合，用盐水纱布松填创口bbs.yxsjy.net"h!J(s([!b3u#M!T0{7Y0F5C

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　　图1－42火器伤清创术示意图中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。3M;J0a+x!k%|+|7m
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　　（五）清创术后处理
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　　1．对有骨与关节损伤，血管、神经、肌腱伤修复术后和植皮术后，均应用石膏固定肢体。

　　2．维持适当体位如伤肢适当抬高，以减轻肿胀；胸腹部脏器伤术后取半卧位等。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学8D&};B3G:c j.i:{
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　　3．抗菌素与破伤风抗毒素的作用继续应用有效的广谱抗菌素。对未注射过破伤风类毒素作自动免疫，伤后又未注射过破伤风抗毒素者，应补充注射破伤风抗菌素1500～3000单位。医学生论坛0i X"{"}7e7E
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　　4．密切观察全身情况，预防及治疗并发症。医学生论坛8G4}3~&A&Y"L+x

　　5．密切观察伤肢血循环及伤口情况，注意预防伤口感染和继发性出血。
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　　三、感染伤口中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。5`!m3r+w#r0j'h*g+@
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　　伤口感染是严重并发症，最常见的为化脓性感染，也可发生特殊感染如破伤风和气性坏疽等。感染伤口处理的目的在于迅速控制感染和促进伤口愈合。医学生论坛医学招聘医学生求职医生招聘医学影像医学教育临床医学$E-q'Z'q#s E'~#d
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　　对伤口一般化脓性感染的措施包括：①局部休息、制动、理疗。②全身应用有效抗菌素，开始时使用广谱抗菌素，待伤口分泌物细菌培养及药物敏感试验后再行调整。③伤口处理主要是保持引流通畅，如引流不畅应将伤口扩大以利引流。换药的种类和次数根据伤口情况而定，如伤口坏死组织和分泌物多，可用生理盐水纱布湿敷，每日交换敷料3～4次，每次换药时可将坏死组织逐步清除。如伤口较干净，分泌物少，则可用凡士林纱布换药，每日或隔日1次。如有绿脓杆菌感染，可用0．1％苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软羔或1％醋酸液换药。如伤口较小，可换药直至伤口愈合。如伤口创面大，在感染完全控制、创面肉芽新鲜和无明显分泌物后，可行二期缝合或植皮闭合伤口。中国医生、医学生共同探讨，互相促进的医学卫生社区。1?.F8@9R6|0S!I*g1@0a
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　　对破伤风和气性坏疽等特殊感染的处理有关章节述。医学生论坛0[,X!R/p(?/u
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　　四、战伤中国医学论坛|医学卫生讨论社区|医学招聘求职'v8g:p.m2W5]3O:q
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　　(一)火器伤初期外科处理（清创术）特点及其后续治疗

　　1．火器伤初期外科处理特点
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　　火器伤由于损伤范围大，损伤及污染严重，常有异物存留，在早期清创时其组织坏死界限不清楚，因此清创很难彻底，感染发生率高。在战争环境下对战伤的救治必须实行分级处理和后送，对伤口感染难以做到及时发现和处理，以致造成严重后果。对火器伤的清创时机、步骤和方法与般污染伤口的清创术基本相同，但有其特点：①对骨折一般不作内固定，而选择石膏固定或牵引。②对肌腱和神经损伤不作初期修复，一律留待作二期修复。③火器伤伤口除头、面、手、外阴部作定点缝合外，一律不作初期缝合，留待作延期缝合或二期缝合。
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　　放射性复合伤的处理原则与一般战伤相同，但需注意除沾染、止吐、脱敏，对损伤分清主次，优先处理主要损伤。

　　化学性复合伤的处理，如伤在四肢，可上止血带，以防毒剂吸收，并使用消毒剂消毒和相应的抗毒剂。
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　　2．火器伤后续治疗――延期缝合与二期缝合
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　　（1）延期缝合指在清创术后4～7天内对伤口所做的缝合。其目的在于缩短伤口愈合时间和减少疤痕、畸形及功能障碍。一般于清创后4～7天，如观察伤口见创面肉芽新鲜清洁，无明显渗液或分泌物，周围组织无明显炎症，对合时无张力者，即可将伤口进行直接缝合。医学生论坛*m#y.p6c6A
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　　（2）二期缝合指在清创术后8天以上对伤口所做的缝合。又分早期缝合和晚二期缝合两种。①早二期缝合是指在伤后8～14天进行伤口缝合，其条件和方法与延期缝合相同。②晚二期缝合是指在伤后15天以后进行伤口缝合。此时伤口肉芽组织已机化，其底部纤维组织增生形成硬结，使伤口不易对合。在缝合伤口前要将肉芽组织连同其底部纤维硬结层一并切除，然后将其缝合。

　　（二）战伤分级救治原则医学生论坛-A.g0T8I3d5c
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　　战时在困难环境和条件下，要在短时间内接收和处理在批伤员，而且伤类多，伤情复杂。为了使广大伤员获得及时有效的救治，就必须按分级救治原则，统一进行。bbs.yxsjy.net%b m3s0e.c+e+[
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　　分级救治的原则是抢、救、运。战术后方即师以下各级分工负责，连营主要寻找火线上伤员，临时安置，进行基本急救，如止血、包扎、临时固定、止痛、防治窒息等，并迅速安全后送。师团继续急救，予以输液输血，初期外科处理，手术止血，气管切开等，并进行伤员分类，留治或后送。战役后方即军和兵团，一线医院靠近前沿，可留治一月可愈伤员。二线医院在基地，可行早期专科治疗，并留治2月内可愈伤员。战略后方医院则治疗重伤员或中转。

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